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'''스마일 (small-incision lenticule extraction, SMILE)''' 은 펨토초 레이저를 사용하여 근시 및 난시를 교정하는 효율적이고 안전한 수술 방법으로<ref>Shen Z et al. SMILE vs. FS-LASIK for Myopia: A Systematic Review and Meta-Analysis. ''PLoS One''. 2016 Jul 1;11(7):e0158176. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27367803/ 연결]</ref>, 절편 없이 작은 절개창을 통하여 각막 기질을 추출해 내는 수술이다.
'''스마일 (small-incision lenticule extraction, SMILE)''' 은 펨토초 레이저를 사용하여 근시 및 난시를 교정하는 효율적이고 안전한 수술 방법으로<ref>Shen Z et al. SMILE vs. FS-LASIK for Myopia: A Systematic Review and Meta-Analysis. ''PLoS One''. 2016 Jul 1;11(7):e0158176. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27367803/ 연결]</ref>, 절편 없이 펨토초 레이저를 이용하여 절삭하고자 하는 양만큼 각막 실질 조각 (lenticule) 을 만들고, 작은 절개창을 통하여 그 조각을 추출해 내는 수술 방법으로, 2011년도에 임상적으로 시작된 이후 높은 효율성과 안전성, 빠른 시력회복, 적은 통증, 적은 건성안 유발 등의 장점으로 현재 국내외 널리 시행되고 있다<ref>Blum M et al. 10y Results of SMILE. ''J Refract Surg''. 2019 Oct 1;35(10):618-623. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31610002/ 연결]</ref>.
== 장점 ==
== 장점 ==
각막 절편을 만들지 않으므로 절편 주름, 유리 절편 같은 합병증이 없고 수술 후 충격이나 외상에 강하다. 또한 각막 조직을 적게 약화시키므로 각막 확장증의 위험이 낮고, 각막 신경 손상이 적어 안구건조증의 발생이 적다는 보고도 있었다<ref>Denoyer A et al. DED after refractive surgery : comparative outcomes of SMILE vs. LASIK. ''Ophthalmology''. 2015 Apr;122(4):669-76. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25458707/ 참고]</ref>. 그리고 앞기질을 보존하기 때문에 이론적으로 [[라식]]에 비해 생체 역학적으로 안전성이 높다고 알려져 있으나 아직 논란이 있다.
각막 절편을 만들지 않으므로 절편 주름, 유리 절편 같은 합병증이 없고 수술 후 충격이나 외상에 강하다. 또한 각막 조직을 적게 약화시키므로 각막 확장증의 위험이 낮고, 각막 신경 손상이 적어 안구건조증의 발생이 적다는 보고도 있었다<ref>Denoyer A et al. DED after refractive surgery : comparative outcomes of SMILE vs. LASIK. ''Ophthalmology''. 2015 Apr;122(4):669-76. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25458707/ 참고]</ref>. 그리고 앞기질을 보존하기 때문에 이론적으로 [[라식]]에 비해 생체 역학적으로 안전성이 높다고 알려져 있으나 아직 논란이 있다.
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== 수술 방법 ==
== 수술 방법 ==
# 0.5% Proparacaine hydrochloride (Alcain®, Alcon, Purrs, Belgium) 안약으로 마취한다.
[[스마일/수술 방법]] 참고
# Visumax 레이저(VisumaxTM Femtosecond Laser, Carl Zeiss Meditec)를 각막에 고정한 후 레이저 조사를 시작하여 각막편과 절개창을 만든다.
 
# 환자에게 정면의 초록색 불빛을 보게 한 상태에서 레이저 각막 접촉부를 환자의 각막 가운데에 닿게 하고 눈물에 의한 접촉면을 만들었다. 이 상태에서 환자에게 초록색 불빛을 다시 한 번 정확히 주시하도록 한 후, 음압을 걸어 각막을 레이저 각막접촉부에 고정하였다. 각막편의 지름 (lenticule diameter) 은 6.0~6.5 mm로 하였으며, 각막뚜껑의 직경(cap diameter)은 7.5 mm, 각막뚜껑두께(cap thickness)는 120 µm로 하였다. 각막절개창은 135° 위치에 2.0 mm 크기로 만든었다. 레이저 세팅은 반복 속도(repetition rate) 500 kHz, 펄스에너지 130 nJ, 점간 간격 4.0 µm으로 진행하였다.
== 합병증 ==
# 레이저 조사가 이루어진 후 스마일용 주걱(spatula)을 사용하여 절개창을 통해 각막편의 위층과 아래층을 순서대로분리한 후 미세포셉을 사용하여 각막편을 제거하였다. 제거된 각막편이 온전한지 확인한 후 각막실질낭을 평형용액 (BSS®, Alcon Laboratories, Inc. Fort Worth, TX, USA) 으로 세척하고 수술을 마무리한다.
[[스마일/합병증]] 참고
# 수술 후 0.5% 목시플록사신(Vigamox®, Alcon, Fort Worth, TX, USA)과 로테맥스 점안액(Lotemax®, Bausch + Lomb, Inc., Bridgewater, NJ, USA)을 하루 3회씩 2주 동안 사용하도록 한다.
=== 수술 중 흡입 소실 (suction loss) ===
=== 아교질 교차 결합 ===
Wong 등<ref>Wong CW et al. Incidence and management of suction loss in refractive lenticule extraction. ''JCRS''. 2014 Dec;40(12):2002-10. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25465685/ 연결]</ref>은 4.4%에서 발생했고, 단계에 맞게 적절히 대응해서 좋은 시력 및 굴절력의 결과를 보였다고 보고하였다. 라식에 비해 스마일 수술 때 나타날 확률이 높은데, 그 이유는 다음과 같다.
각막 실질 조각을 제거한 후 평형 용액으로 세척하기 전에 0.22% riboflavin (VibeX Xtra, Avedro Inc., Waltham, MA, USA) 을 실질 주머니에 주사하고 각막 기질에 흡수시키기 위해 60초를 기다린 뒤 평형 용액으로 세척하였다. 이후 아베드로 콜라겐 교차결합기 (Avedro Inc., Boston, MA, USA) 를 이용하여 각막 중심부에 UV-A를 30 mW/cm2
* 라식 수술 때 펨토초 레이저를 이용하여 각막 절편을 만드는 데 18~20초의 시간이 걸리는데 비해 스마일 수술 때는 25~28초가 소요되어 각막이 흡입되는 시간이 길다.
의 강도로 60초 동안 노출시킨다. (총 에너지 노출량 : 단안 1.8 J/cm<sup>2</sup>)
* 라식 수술 시 광파괴가 바깥쪽에서 안쪽으로 진행되어 마지막까지 응시광선 (fixation beam) 이 보이는 반면 스마일 수술 때는 광파괴가 안쪽에서 바깥쪽으로 이루어져서 각막 실질 조각의 후면부를 형성하면 시야가 흐려져서 각막 실질조각의 옆면, 앞면, 절개창을 만들 때는 응시 광선이 보이지 않는다.
*  VisuMax 레이저가 다른 종류의 펨토초 레이저에 비해 흡입 시 눈에 걸리는 압력이 낮다.
흡입소실이 나타나기 쉬운 요인으로는 긴 흡입시간, 작은 안검열, 느슨한 각막상피, 과도한 반사 눈물흘림, 환자가 눈을 감으려 하거나 응시를 못하는 경우 등이 있다<ref>Ang M et al. Femtosecond lenticule extraction (FLEx) : clinical results, interface evaluation, and IOP variation. ''IOVS''. 2012 Mar 15;53(3):1414-21. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22323464/ 연결]</ref>.
 
흡입 소실이 나타났을 때 대처법은 다음과 같다.
* 1단계 (각막 실질 조각의 후면부 생성 < 10%) : 다시 시작
* 2단계 (각막 실질 조각의 후면부 생성 > 10%) : 라식 수술로 전환
* 3단계 (각막 실질조각의 옆면 생성) : 각막 실질 조각의 직경을 0.2~0.4 mm 작게 설정해서 옆면 생성부터 다시 시작
* 4단계 (각막 실질조각의 앞면 생성) : 각막 실질 조각의 앞면 생성부터 다시 시작
* 5단계(각막 실질조각의 앞면의 가장자리 생성) : 각막 실질조각의 직경을 0.2~0.4 mm 작게 해서 앞면의 가장자리 생성
{{참고}}
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