망막 색소변성: 두 판 사이의 차이 - 여러분의 안과학 사전, 아이누리!

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'''망막 색소변성 (retinitis pigmentosa; RP)'''{{망막}} 은 ~~진행성~~ 광수용체의 ~~기능 장애로 양안을 모두 침범하며 시야 손상이 진행하고, 전기 생리검사에서 이상을 보이며 망막의 색소성~~ 변성을 ~~동반하는 여러가지 유전 질환군을 말한다~~.

'''망막 색소변성 (retinitis pigmentosa; RP)'''{{망막}} 은 광범위한 광수용체 세포 소실과 망막 기능 장애를 특징으로 하며 지속적으로 진행하여 망막 조직의 위축과 함께 중심 시력의 상실까지 나타나게 되는 유전성 망막변성 질환군을 일컫는다. 가장 흔한 유전성 망막변성질환의 형태로서 막대와 원추 광수용체의 일차적인 변성을 특징으로 한다.

== 역학 ==

국내 발생률은 ~~100,000명 당~~ 1.~~64명으로 보고되어 있다~~<ref>Rim TH et al. ~~4-year~~ nationwide incidence of RP in South Korea: a population-based retrospective study from 2011 to 2014. ''BMJ Open''. 2017 May 9;7(5):e015531. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28490561/ 연결]</ref>.

국내 발생률은 10만명당 약 1.63~1.64명 정도로 알려져 있으며, 20~24세 및 65~69세에 발생률이 상대적으로 높게 나타났다<ref>Rim TH et al. 4y nationwide incidence of RP in South Korea : a population-based retrospective study from 2011 to 2014. ''BMJ Open''. 2017 May 9;7(5):e015531. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28490561/ 연결]</ref>. 나건후 등<ref>Na KH et al. Prevalence, Age at Diagnosis, Mortality, and Cause of Death in RP in Korea-A Nationwide Population-based Study. ''AJO''. 2017 Apr;176:157-165. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28130043/ 연결]</ref>의 연구에 따르면 2011-2014년의 연구 기간 동안 국내 유병률은 10만명당 11.09명으로 나타났는데, 40세 이상에서는 10만명당 16.16명으로 유병률이 상대적으로 높은 경향을 보였다. 과거 해외 보고에서는 3,000~5,000명당 1명 정도의 유병률을 보이는 것으로 조사되었다<ref>Pagon RA. Retinitis pigmentosa. ''Surv Ophthalmol''. 1988 Nov-Dec;33(3):137-77. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3068820/ 연결]</ref>.

== 유전 ==

현재까지 80개 이상의 유전자에서 4,000개 이상의 돌연변이가 이 질환의 발생과 관련이 있다고 보고되었고 그 숫자는 계속 증가할 것으로 예측된다. 우성 유전에서 30개, 열성이 62개, X염색체 연관이 3개로 알려져 있는데, 일부 유전자는 우성과 열성이 모두 가능하다. 망막 색소변성은 유전적 이질성 (heterogeneity) 이 매우 커서 임상적 표현형을 근거로 유전적 돌연변이를 예측하기가 어렵다. 따라서 정확한 진단을 위해서는 유전자 검사가 필요하다. 원인 유전자는 지역에 따라 차이가 있는 것으로 보이며 한국을 비롯한 동아시아에서는 ''USH2A'', ''EYS'', ''PDE6B'', ''PRPF31'', ''RHO'', ''RP1'' 등이 많이 보고되고 있다.

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*** [[주버트 증후군]] (Joubert syndrome)

** 선천 대사 장애

*** [[~~바텐 병~~]] ~~(Batten disease; neuronal ceroid lipofuscinosis)~~

*** [[신경 세로이드 리포푸신증]]

*** [[~~레프숨 증후군~~]] (Refsum ~~syndrome~~)

*** [[레프숨병]] (Refsum disease)

** 미토콘드리아 질환

*** [[컨스-세이어 증후군]]

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대부분의 경우 단일 유전자 이상에 의한 유전성 질환이기 때문에 질환의 유전적인 원인과 그에 따른 임상적인 경과와 유전 양상 등에 대한 상담의 역할이 중요하다. 초기에는 마이크로 어레이 등의 방법도 사용되었으나 현재는 유전성 망막 질환과 관련된 유전자 패널을 만들어서 이들 유전자에 대하여 원인 변이를 찾아내는 방법이 일반적으로 사용되고 있으며, whole exome sequencing 이나 whole genome sequencing 등의 방법도 사용되고 있다.

* 기능 이상의 교정

원인 유전자 발견 비율은 연구에 따라 다양한데 50~80% 정도로 보고되고 있다. 유전자 검사 방법의 정확도를 높이기 위하여 부모까지 포함하여 유전자 검사를 시행하는 것이 권장되고 있다. 아직 한계는 많지만 여러 연구의 결과로 원인 유전 이상을 알게 되면서 그에 따른 질환의 진행 과정에 대한 여러 정보를 얻을 수 있게 되었다. 유전자 검사와 함께 장기적이고 세밀한 기능 검사를 통해서 개별 환자의 예후에 대한 더 정확한 추정을 하게 될 수 있을 것이다.

* 세포 사멸의 완화

* 생활 습관 개선 : 음식물 중 색깔 있는 야채와 lutein 등 황반 색소가 들어있는 계란, 시금치, 호박 등이 도움이 될 수 있다. ~~또한 DHA 등 omega-3 지방산이 들어있는 등푸른 생선, 포도씨 기름, 올리브 기름 등도 좋을~~ 수 있다. ~~반대로 튀긴 음식이나 담배 등은 몸에서 산화 스트레스를 증가시킴으로써 오히려 해가~~ 될 수 있다.

=== 유전자 치료 ===

''RPGR'' 유전 이상에 의해 성염색체 열성 유전되는 망막 색소변성증 환자를 대상으로 하여 각기 다른 바이러스 벡터를 투여하는 3개의 임상 시험이 진행 중이다. 1, 2상 임상 시험 2가지 (NCT03316560, NCT03252847) 와 3상 임상 시험 (NCT03116113) 이다. 시술 후 6개월 결과 논문에서 높은 농도를 주사한 환자들에서 망막하 염증으로 스테로이드 치료가 필요하였으나 안전성에 관련한 큰 문제는 없었고 6명의 환자에서 시야의 호전을 보였다<ref>Cehajic-Kapetanovic J et al. Initial results from a 1st-in-human gene therapy trial on XL RP caused by mutations in RPGR. ''Nat Med''. 2020 Mar;26(3):354-359. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32094925/ 연결]</ref>.

''MERTK'' 연관 망막 색소변성을 대상으로 임상 1상이 진행되었고 초기 결과에서 6명 중 3명에서 시력의 향상이 있었으나 2년째에 2명에서 소실되었다 (NCT01482195)<ref>Ghazi NG et al. Treatment of RP due to MERTK mutations by ocular subR injection of adeno-associated virus gene vector: results of a phase I trial. ''Hum Genet''. 2016 Mar;135(3):327-43. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26825853/ 연결]</ref>. ''PDE6B'' 연관 망막 색소변성을 대상으로 AAV2 벡터를 사용하는 임상 1상이 진행 중이다 (NCT03328130).

=== 보조제 복용 ===

고용량 비타민 A 복용은 ERG에서 관찰되는 원뿔세포의 기능 저하를 늦추는 것으로 알려져 있다. 고용량의 비타민 A 를 사용할 시에는 간독성, 임산부에서의 기형야 유발, 골다골증 등의 부작용이 발생하지는 않는지 주의가 요구된다. 하루 400mg 의 docosahexanoic acid (DHA) 를 4년간 복용한 결과 X-연관 망막 색소변성 환자에서 원뿔세포 ERG가 적혈구의 DHA 농도와 상관관계가 있다는 보고가 있어, X염색체 관련 망막 색소변성에서 DHA를 보조적으로 사용해볼 수 있다.

루테인과 제아잔틴은 황반에 존재하는 색소로 산화 손상이나 강한 빛에 의한 광수용체 손상을 막는 효과가 있지만, 우리 몸에서 합성되지 않는다. 따라서 보조제의 추가적인 복용이 도움이 될 수 있는데, 루테인의 복용이 시야 위축의 속도를 감소시키는 것으로 알려져 있다. 하루 20mg 을 6개월간 복용하였을 때 약 절반의 환자에서 황반 색소의 증가가 관찰되었으나 아직 장기간의 효과에 관련해서는 알려진 바가 없다.

=== 세포 치료 ===

망막 전구 세포, 배아 줄기세포, 역분화 줄기세포 등의 세포를 유리체강이나 망막 아래 공간에 주입하는 치료를 의미한다. 세포에 따라 각각의 장단점이 존재한다. 태아 망막 이식편을 망막변성 쥐 모델에 이식하여 중뇌의 상구에서 치료에 따른 반응이 나타났다는 보고가 있으며, VEP의 생성을 관찰한 예도 있다.

=== 인공 망막 ===

망막의 시세포 기능을 대체할 인공 망막을 안구 내에 이식하는 치료는 상용화되기도 하였으며 개선을 위한 꾸준한 연구가 진행되고 있다. 망막 아래에 삽입하거나 망막 위에 삽입하는데 인공 망막 삽입 치료가 성공하기 위해서는 망막에서 감지한 신호를 시신경으로 전달하는 기능의 유지가 요구된다.

=== 광유전학 ===

시세포 기능을 대체하기 위한 방안으로 시세포가 아니고 다른 망막 세포를 사용하여 시세포 기능을 대체하기 위한 광유전학 기술도 기대를 모으고 있다. 빛을 감지할 수 있는 수용체를 유전자 조작 기술을 이용해서 다른 세포에서 발현하도록 하는 것이 광유전학 기술의 요체이다.

=== 기타 ===

이외에도 brain-derived neurotrophic factor (BDNF), basic fibroblast growth factor (bFGF), ciliary neurotrophic factor (CNDF), glial cell-derived neurotrophic factor (GDNF), nerve growth factor (NGF), rod-derived cone variability factor (rdVCF) 등의 성장인자를 사용하여 망막세포의 변성을 지연시키는 방안도 시도되고 있다.

== 동반되는 합병증의 치료 ==

=== 백내장 ===

동반되는 가장 흔한 합병증으로, Pruett<ref>Pruett RC. RP : clinical observations and correlations. ''Trans Am Ophthalmol Soc''. 1983;81:693-735. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6676982/ 연결]</ref>은 338명의 환자 중에 53%에서 후낭하 백내장이 관찰된다고 하였으며 평균 연령은 38.7세라고 하여 연령과 관련된 백내장과 달리 일찍 발병함을 강조하였다. 백내장 대부분 수술 후 주관적인 시기능의 호전을 경험하기 때문에 일반적으로 적극적인 수술이 고려된다. 백내장 수술 후 주관적인 시력의 개선은 남아 있는 망막 기능과 밀접한 관련이 있는데 특히 중심와의 외절 타원 영역이 온전한 경우 우수한 시력 호전을 보고하였다.

백내장과 관련된 합병증으로는 섬모체 소대의 약화 (19%), 수정체 후낭 혼탁 (44~45%), 전낭 수축 (10~38%) 의 빈도로 보고되고 있다. 수술 후 과도한 염증 반응 등이 원인으로 지목되고 있다. 백내장 수술 후 변성의 진행이 가속화되지는 않기 때문에 수술을 망설일 필요는 없는 것으로 인식되고 있다.

=== 낭포 황반 부종 ===

자주 발생하는 것으로 보고되며, 아직 이에 대한 치료 효과를 보는 대규모 무작위 임상시험은 시행된 바 없다. 한 메타 분석에서는 [[탄산 탈수효소 억제제]] (이하 CAI) 를 첫번째 치료 방안으로 제시하고 있다. 하지만 황반 부종을 감소시키는 효과와 달리 시력 개선 효과는 연구에 따라 일치하는 결론을 보여주지는 못하고 있다. 42%에서 치료 중단 후에 반발 효과 (rebound effect) 가 보고되는데 이 경우 치료를 재개하면 다시금 황반 부종의 감소 효과가 나타나는 것으로 보고되고 있다.

CAI에 효과가 없을 경우 스테로이드를 사용해볼 수 있다. 한 연구에서는 경구 CAI에 비하여 덱사메타손 임플란트 치료군에서 시력 호전이 우수하였다는 결과를 보고하였다<ref>Veritti D et al. Dexamethasone Implant Produces Better Outcomes than Oral AZM in Patients w CME Secondary to RP. ''J Ocul Pharmacol Ther''. 2020 Apr;36(3):190-197. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31886707/ 연결]</ref>. 양안에 황반 부종이 있는 환자에서 한 눈에만 주사 치료하였던 무작위 임상 시험에서 반대쪽 눈에 비해 유의한 황반 두께 감소와 시력 호전을 보였으나, 반복 치료시 백내장의 진행이 주된 합병증이었다<ref>Park UC et al. A Randomized Paired-Eye Trial of Intravitreal Dexamethasone Implant for CME in RP. ''Retina''. 2020 Jul;40(7):1359-1366. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31166248/ 연결]</ref>. 여러 연구에서 anti-VEGF 안구내 주사 치료의 효과는 뚜렷하지 않았는데 이는 아마도 효과가 입증된 다른 망막 질환과 달리 RP에서는 안구내 VEGF의 농도가 높지 않은 것과 관련된 것으로 보인다.

=== 기타 망막 질환 ===

동반되는 [[망막앞막]]과 [[황반 원공]] 등의 유리체-황반 견인에 대한 유리체 절제 수술은 일부에서 질병을 막고 해부학적인 호전을 가져올 수 있으나 시력 호전 효과는 불분명한 것으로 보고되어 있어 선별적으로 시행될 수 있다<ref>Yan F et al. Visual and morphological outcomes of VMTS in RP treated by vitrectomy. ''Int J Ophthalmol''. 2018 Aug 18;11(8):1411-1415. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30140649/

연결]</ref>.