망막 중심정맥 폐쇄/치료: 두 판 사이의 차이 - 여러분의 안과학 사전, 아이누리!

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Standard of Care vs Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion (SCORE) 연구는 [[망막 중심정맥 폐쇄|CRVO]]로 인한 황반 부종 치료를 위해 유리체 내 트리암시놀론 주사의 효능과 안전성을 평가하였다<ref>Ip MS et al; SCORE Study Research Group. A randomized trial comparing the efficacy and safety of IVT with observation to treat vision loss a/w ME secondary to CRVO : the SCORE study report 5. ''Arch Ophthalmol''. 2009 Sep;127(9):1101-14. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19752419/ 연결]</ref>. SCORE-CRVO 연구는 SCORE-BRVO와 달리 대조 군이 경과 관찰군인데 치료 12개월 후 세 줄 이상의 시력 호전이 대조군에서는 7%인데 비해 1mg, 4mg 트리암시놀론 군은 26~27%로 비슷하게 나타났다. 하지만 주사 후 백내장의 진행과 안압 강하제를 필요로 하는 안압 상승이 1mg 주 사군에서 각각 26%, 20%였고 4 mg 주사군에서 각각 33%, 35% 였기 때문에 부작용이 적은 1mg 주사가 추천된다.

==== 유리체강 내 덱사메타손 삽입물 ====

[[망막 정맥 폐쇄]]에 따른 황반 부종에서 서방성 유리체강 내 덱사메타손 임플란트 (Ozurdex®) 의 효능을 평가하기 위한 무작위 대조군 다기관 제 3상 임상시험 (GENEVA) 연구가 진행되었다.37 전체적으로 보면 [[망막 중심정맥 ~~폐CRVO~~]]의 경우 치료 효과가 [[망막 분지정맥 폐쇄|BRVO]]에 비해 떨어지지만 허위 주사군과 비교 시 Ozurdex® 투여군에서 시력 호전에 걸리는 시간이 유의하게 짧았고 3줄 이상 시력 호전을 보이는 비율이 유의하게 증가하였으며 심각한 시력 상실은 유의하게 감소하였다. 하지만 [[망막 분지정맥 폐쇄|BRVO]] 치료에서 언급된 것처럼 안압 상승의 부작용은 현저히 낮아 [[망막 중심정맥 폐쇄|CRVO]]로 인한 황반 부종에서 미국 식약청 허가를 받은 최초의 스테로이드 치료제가 되었다.

[[망막 정맥 폐쇄]]에 따른 황반 부종에서 서방성 유리체강 내 덱사메타손 임플란트 (Ozurdex®) 의 효능을 평가하기 위한 무작위 대조군 다기관 제 3상 임상시험 (GENEVA) 연구가 진행되었다<ref>Haller JA et al; Ozurdex GENEVA Study Group; Li J. Dexamethasone intravitreal implant in patients w ME related to BRVO or CRVO 12m study results. ''Ophthalmology''. 2011 Dec;118(12):2453-60. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21764136/ 연결]</ref>. 전체적으로 보면 [[망막 중심정맥 폐쇄|CRVO]]의 경우 치료 효과가 [[망막 분지정맥 폐쇄|BRVO]]에 비해 떨어지지만 허위 주사군과 비교 시 Ozurdex® 투여군에서 시력 호전에 걸리는 시간이 유의하게 짧았고 3줄 이상 시력 호전을 보이는 비율이 유의하게 증가하였으며 심각한 시력 상실은 유의하게 감소하였다. 하지만 [[망막 분지정맥 폐쇄|BRVO]] 치료에서 언급된 것처럼 안압 상승의 부작용은 현저히 낮아 [[망막 중심정맥 폐쇄|CRVO]]로 인한 황반 부종에서 미국 식약청 허가를 받은 최초의 스테로이드 치료제가 되었다.

=== [[항 혈관내피 성장인자|anti-VEGF]] ===

혈관 폐쇄로 인해 허혈포 등에서 [[혈관내피 성장인자|VEGF]]와 IL-6,8 등의 염증 유발 인자들이 과량으로 분비되게 된다. 그중에서 [[혈관내피 성장인자|VEGF]]는 망막 혈관의 투과성을 현저히 증가시켜 황반 부종을 만들고 안내 혈관 신생을 촉진한다. 또한 모세혈관 내피세포 증식을 유발하여 점진적인 혈관 폐쇄를 유발하고 강력한 응혈원 조직인자 (procoagulant tissue factor) 인 트롬보플라스틴 (thromboplastin) 을 유도하여 모세혈관 비관류를 악화시킬 수 있다. 따라서 [[항 혈관내피 성장인자|anti-VEGF]] 주사는 황반 부종을 감소시키고 망막 관류를 증가시키며 정맥 내 압력을 감소시켜 혈관 확장 및 구불거림을 완화시킨다<ref>Sophie R et al. Long-term outcomes in ranibizumab-treated patients w RVO ; the role of progression of retinal nonperfusion. ''AJO''. 2013 Oct;156(4):693-705. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24053892/ 연결]</ref><ref>Ferrara DC et al. Early bevacizumab treatment of CRVO. ''AJO''. 2007 Dec;144(6):864-71. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17916320/ 연결]</ref>.

==== [[베바시주맙]] (Avastin®) ====

유리체내 사용에 대해 미국 FDA 승인을 받지 않았지만 다양한 증례 모음 연구들로부터 유의한 시력 호전과 중심 망막 두께 감소가 보고되면서 비용이 저렴한 장점과 함께 [[라니비주맙]] 승인 전부터 그 사용이 빠르게 증가하였다. 한 전향적, 무작위, 이중 눈가림 임상연구에 따르면 처음 6개월 동안 6주마다 주사를 시행하였을 때 세 줄 이상의 시력 호전을 보인 비율이 주사군에서 60%였고 경과 관찰한 대조군에서 20%였다. 39 이후 6개월 동안은 두 군 모두 주사를 시행하였는데 세 줄 이상 시력 호전을 보인 비율이 처음부터 주사를 시행한 군에서 60%, 6개월 경과 관찰 후 주사를 시행한 군에서는 33%로 나타나 발병 초기부터 적극적으로 치료를 시작한 군에서 더 좋은 시력 예후를 보여주었다. 안압 상승이나 백내장 진행 등의 합병증 없이 안전하게 사용될 수 있는 것으로 보고되고 있으나 향후 더 긴 경과 관찰 기간을 가진 대규모 전향적 연구가 필요하다.

==== [[라니비주맙]] (Lucentis®) ====

[[망막 중심정맥 폐쇄|CRVO]]에 동반된 황반 부종 환자에서 라니비주맙의 치료 효과를 판정하기 위한 다기관 무작위 대조군 제 3상 임상연구 (CRUISE)<ref>Brown DM et al; CRUISE Investigators. Ranibizumab for ME following CRVO : 6m primary end point results of a P3 study. ''Ophthalmology''. 2010 Jun;117(6):1124-1133.e1. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20381871/ 연결]</ref> 결과를 보면 치료 6개월 후 [[라니비주맙]] 군에서 유의한 시력 호전을 보였으며 세 줄 이상의 호전을 보인 비율도 0.3mg과 0.5mg 주사군에서 46%, 48%로 나타나 대조군에서 17%보다 높았다. 6개월 종료 시점 이후 에는 세 군 모두 매달 경과 관찰하면서 [[라니비주맙]]을 필요에 따라 주사하였는데 모든 군에서 유의한 시력과 해부학적 개선 효과를 보여주었다. 이후 12개월 동안 전향적 확장 연구인 HORIZON<ref>Heier JS et al. Ranibizumab for ME due to RVO : long-term FU in the HORIZON trial. ''Ophthalmology''. 2012 Apr;119(4):802-9. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22301066/ 연결]</ref>이 진행되었는데 환자들을 적어도 3개월마다 경과 관찰하였고 [[빛간섭 단층 촬영|OCT]]에서 중심 황반 두께가 250㎛를 초과하거나 시력을 제한하는 반복적이거나 지속적인 부종이 있는 경우 추가 주사를 시행하였다. 흥미롭게도 CRUISE 연구 종료 시점에 세 줄 이상 시력 호전을 보였던 환자 비율이 12개월이 지난 시점에 감소를 보였다. 따라서 RETAIN 연구<ref>Campochiaro PA et al; RETAIN Study Group. Long-term outcomes in patients w RVO treated w ranibizumab : the RETAIN study. ''Ophthalmology''. 2014 Jan;121(1):209-219. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24112944/ 연결]</ref>를 통해 2년 추가 연장 연구가 진행되었는데 첫해는 다시 매달 경과 관찰하였고 이후는 연 구자 판단에 따라 매달 또는 적어도 3개월마다 경과 관찰 하도록 하였으며 부종이 확인되면 추가 주사를 시행하였다. 4년 동안의 경과 관찰에서 세 줄 이상 시력 호전은 53%에서 보였고 평균 시력 호전은 CRUISE 종료 시점과 비교해 유의한 차이가 없었다. 01들 연구들은 부종을 안정화 시키기 위해 상당한 기간 동안의 치료가 필요함을 보여주었다. 비관류 영역에 광응고술 (sector [[범망막 광응고|PRP]]) 추가하여 주사 빈도를 줄이려는 시도는 아직까지 그 효과를 증명하지 못하였다<ref>Campochiaro PA et al. Scatter Photocoagulation Does Not Reduce ME or Treatment Burden in Patients w RVO : The RELATE Trial. ''Ophthalmology''. 2015 Jul;122(7):1426-37. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25972260/ 연결]</ref>.

==== [[애플리버셉트]] (Eylea®) ====

[[망막 중심정맥 폐쇄|CRVO]]로 인한 황반 부종에 대한 [[애플리버셉트]]의 효과를 조사하기 위해 COPERNICUS<ref>Boyer D et al. VEGF Trap-Eye for ME secondary to CRVO : 6m results of the P3 COPERNICUS study. ''Ophthalmology''. 2012 May;119(5):1024-32. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22440275/ 연결]</ref>와 GAULEO<ref>Holz FG et al. VEGF Trap-Eye for ME secondary to CRVO : 6m results of the P3 GALILEO study. ''BJO''. 2013 Mar;97(3):278-84. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23298885/ 연결]</ref>라는 전향적 3상 임상 시험이 시행되었다. COPERNICUS 연구 결과에 따르면 세 줄 이상의 시력 호전을 보인 비율이 [[애플리버셉트]] 군에서 56%, 대조군에서는 12%였고, GALILEO 연구에서는 주사군에서 60%, 대조군에서 22%였다. 초기 6개월 치료 후 12개월까지 COPERNICUS에서는 두 군 모두에서 매달 경과 관찰하면서 필요시 [[애플리버셉트]] 주사를 시행하였고, GALILEO에서는 [[애플리버셉트]] 군만 매달 필요 시 주사를 시행하였고 대조군은 sham 주사를 유지하도록 하였다. 이후 COPERNICUS에서는 24개월까지 연구자 판단에 따라 최소 3개월마다 경과 관찰하면서 필요 시 주사를 시행 하였는데 방문 횟수 감소와 함께 시력 호전이 다소 감소하는 경향을 보였다. 하지만 GALILEO는 12개월 이후 18개월 까지 두 군 모두에서 8주마다 경과 관찰하면서 필요에 따라 주사를 시행하였는데 세 줄 이상 시력 호전 비율이 18개월 후 주사군에서 57%로 대조군에서 29%보다 현저히 높았으며 주사군에서 대부분의 환자들이 12개월째 시력 호전을 유지하였다.

== 안구 신생혈관에 대한 치료 ==

CVOS에 따르면 PRP가 시력 호전에 영향을 주지는 못했으며, 안내 혈관신생 또는 신생혈관 녹내장을 예방하기 위해 필요하다고 하였다. 하지만 비관류 CRVO가 있는 눈에서 예방적인 목적으로 PRP를 시행할 필요는 없고 발병 초기에 자주 검사하여 안내 혈관신생이 관찰되는 즉시 광응고술을 시행할 것을 권고하였다. 신생혈관의 퇴행은 [[범망막 광응고]] (PRP) 후 90%에서 1~2개월 이내에 보였다<ref ~~name=r29~~ />. [[범망막 광응고|PRP]] 후 지속적인 혈관신생을 면밀히 추적해야 하며, 진행을 보이는 경우 추가적 광응고술을 시행할 수 있다.

CVOS에 따르면 PRP가 시력 호전에 영향을 주지는 못했으며, 안내 혈관신생 또는 신생혈관 녹내장을 예방하기 위해 필요하다고 하였다. 하지만 비관류 CRVO가 있는 눈에서 예방적인 목적으로 PRP를 시행할 필요는 없고 발병 초기에 자주 검사하여 안내 혈관신생이 관찰되는 즉시 광응고술을 시행할 것을 권고하였다. 신생혈관의 퇴행은 [[범망막 광응고]] (PRP) 후 90%에서 1~2개월 이내에 보였다<ref>Scott IU et al; SCORE Study Investigator Group. SCORE Study report 1 : baseline associations btw CRT and VA in patients w RVO. ''Ophthalmology''. 2009 Mar;116(3):504-12. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19167078/ 연결]</ref>. [[범망막 광응고|PRP]] 후 지속적인 혈관신생을 면밀히 추적해야 하며, 진행을 보이는 경우 추가적 광응고술을 시행할 수 있다.

[[범망막 광응고|PRP]]의 예방적 시행은 비관류 망막중심정맥폐쇄와 함께 NVI/NVA 발생의 위험인자 (남성, 짧은 유병기간의 망막 중심정맥 폐쇄, 광범위한 망막 비관류 및 광범위한 망막 출혈) 가 있거나 잦은 경과관찰이 불가능한 경우에 고려될 수 있다. 유리체 내 anti-VEGF 주사는 안내 혈관신생을 빠르게 일시적으로 퇴행시키지만, 이의 완전한 치료를 위해서는 PRP와 함께 보조적으로 사용되어야 한다<ref>Iliev ME et al. IVB (Avastin) in the treatment of NVG. ''AJO''. 2006 Dec;142(6):1054-6. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17157590/ 연결]</ref>.

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== 추적 경과 관찰 ==

혈관신생 합병증을 조기에 발견하기 위한 추적 관찰 간격은 초진 시력에 의해 결정된다. 이는 시력이 낮은 경우 비관류의 발생 정도가 더 높고 [[홍채 신생혈관]], [[전방각 신생혈관]] 발생 위험이 더 높기 때문이다.

혈관신생 합병증을 조기에 발견하기 위한 추적 관찰 간격은 초진 시력에 의해 결정된다. 이는 시력이 낮은 경우 비관류의 발생 정도가 더 높고 [[홍채 신생혈관|NVI]], [[전방각 신생혈관|NVA]] 발생 위험이 더 높기 때문이다.

* 초진 시력 ≥ 0.5 : 첫 6개월 동안은 1~2개월마다 검사를 하고 이후 안정되면 1년에 한 번씩 검사

* 초진 시력 < 0.5 : 첫 6개월 동안은 매달, 이 후 6개월 동안은 두 달에 한 번씩 검사