근육 놓침

근육 놓침 (loss of muscle) 은 사시 수술의 가장 심각한 합병증 중의 하나로 외안근이 공막과 부착되지 못하고 뒤테논주머니로 빠진 상태를 말하며, 심한 눈운동 장애를 일으킨다.

역학

내직근은 일단 놓치면 복원하기가 매우 어렵다. 내직근에서 근육 놓침이 잘 발생하는데 그 이유는 공막과의 접촉면이 짧고 주위에 다른 근육과의 연결이 없으며, 근육이 강하고 팽팽하기 때문이다.

원인

수술 중 부주의로 근육 횡절단 혹은 직접적인 손상, 봉합사 끊김, clamp로부터 근육 미끄러짐, 근육 갈고리로 잡아당기는 과정에서 저절로 일어나는 분리에 의해 발생한다.

임상 소견

수술 직후 갑자기 많은 양의 불일치 사시가 발생한다.

검사 및 진단

• CT, MRI : 근육의 위치를 찾거나, 더 이상의 복원 수술이 필요한지 또는 놓친 내직근이 너무 후방으로 후퇴하였을 경우 수직근의 코쪽 전위술을 할지 결정하기 위해서 꼭 필요하다.

예방

• 봉합 시 힘줄 부착부로부터 0.5~1.0mm 후방에서 근육 전층을 포함시켜야 한다.
• 근간막은 될 수 있는대로 적게 박리하고 봉합이 느슨하지 않게 한다. : 근육 놓침이 발생하더라도 놓친 근육이 후방으로 이동해서 근간막에 걸리게 되므로 놓친 근육을 찾아내어 복원하는 것이 쉽다.
• 공막 고정 시 천공이 일어나지 않을 정도로 약간 두껍게 봉합한다.

수술적 치료

수술자는 먼저 침착해야 하며, 헤드라이트 혹은 미세 현미경 등 밝은 조명을 사용하는 것이 좋다. 연성 견인기(malleable retractor)로 적절하게 노출시킨 다음, 근육의 뒤쪽 섬유가 부착되어 있는 테논주머니를 조심스럽게 따라 잡아가면서 근육 놓침이 의심되는 부위를 찾아야 한다. 근육을 찾을 때는 시신경 손상 가능성이 있는 후극부를 따라가는 것보다 안와벽을 따라가는 것이 더 좋다. 평형 염액으로 수술 시야를 세척함으로써 하얀색의 테논 주머니를 분홍색의 근육에 대비시키면 근섬유가 소량만 남았더라도 놓친 근육 확인에 도움을 줄 수 있다.

 이렇게 확인된 근섬유들은 즉시 봉합사로 묶어주어야 한다. 경험이 부족한 술자는 불필요하게 조직에 손상을 주어 근육 확인을 더 어렵게 하거나 아예 불가능하게 만들 수 있으므로, 숙련자의 도움을 받거나 창상을 봉합한 후 숙련자에게 재복원 수술을 의뢰하는 것이 좋다. 놓친 근육의 재복원이 불가능할 경우에는 테논 주머니를 힘줄 부착부에 봉합하거나 근전위술 또는 대항근 후전술 등을 한다.

예후

수술 중 근육을 놓친지 수 개월이 지난 후에 놓친 근육이 저절로 재부착되어 근육 기능이 정상으로 돌아오는 경우도 있다.