당뇨 황반부종: 두 판 사이의 차이

2020년 5월 7일 (목) 01:03 판

당뇨 황반 부종 (diabetic macular edema; DME) 은 당뇨병 환자에서 황반 중심으로부터 1 유두지름 이내의 망막이 국소적으로 또는 미만성으로 두꺼워 진 경우를 의미한다. 활동기 연령에서 영구적인 중등도 시력상실을 일으키는 가장 흔한 원인이다. ETDRS에서는 황반 중심으로부터 1유두 지름(1,500㎛) 이내에 망막이 두꺼워져 있거나 분명한 경성 삼출물이 있을 때로 정의하였다.

역학

20년 이상 당뇨병에 이환된 환자의 약 30% 정도에서 보인다고 한다. 당뇨 망믹병증의 어느 시기에도 나타날 수 있다.

병태 생리

만성 고혈당에 따른 미세 혈관이상 및 폐쇄가 주요한 병인이다. 이러한 미세 혈관이상 및 폐쇄에 의해서 발생한 망막 허혈은 이치적으로 망막 및 주변조직에서 다양한 성장인지를 분비하게 한다. 그 중에서도 혈관내피성장인자는 내측 혈액-망막 장벽의 폐쇄기능 손상을 초래하여 세포외간질액의 축적을 야기한다. 또한 당뇨황반 부종의 발생에는 외측 혈액-망막 장벽이 존재하는 밍막색소상피 의 이상도 관여한다. 이외에도 망막 모세혈관에서의 백혈구 정체 및 프로스타글란딘 혹은 인터류킨 -6 등을 매개로 한 염증 반응도 부종의 발생과 상관이 있다. 또 다른 기전으로서 유리제-황반 견인을 들 수가 었다. 즉, 딩뇨병 환자에서는 정상인과 달리 불완전 후유리체 빅리가 많고 유리체 섬유는수축되어 있으며 망막앞막의 발생 빈도도 높아서 유리체 황반견인의 양상으로 나타나며 이로 인한 황반부종의 발생도 있을 수 있다.

위험 인자

일반적으로 당뇨 망막병증이 진행될수록 황반 부종의 빈도도 급증하게 되는데, 위스컨신 당뇨망막병증 역학조사에 의하면 기벼운 비증식 당뇨망막벙증은 2~6% 인데 비하여 증식 당뇨망믹벙증에서는 70~74%에서 황반 부종이 발견된다. 또 당뇨병의 유병기 간이 길수록 황반 부종의 유병률이 높아진다. 즉 당뇨 황반부종의 발생은 당뇨병의 이환기간 빛 이에 따른 당뇨 망막병증의 심한 정도에 가장 밀접한 관계가 있다. 따리서 당뇨 망막병증의 발생빈도와 연관이 있는 불량한 혈당조칠 고혈압 고지혈증 등이 모두 당뇨 황반부종의 발생과도 연관이 있다.

분류

국소 (focal) 황반 부종 : 대부분 미 세혈관류로부터의 누출이 원인이며 윤상의 지단백 축적을 통반한 경우가 많다.
확산 (diffuse) 황반 부종 : 보다 광범위한 혈액망막장벽의 파괴를 반영하며 모세 혈관내피세포의 투과성 증가에 따른 미세 혈관류 모세혈관 망막 세동맥에서의 광범위한 누출이 주된 원인이나 때로는 망막 색소상피의 배출 기능이상도 관여한다.
낭포 (cystoid) 황반 부종 : 삼출물의 융합에 의해서 발생한다.

임상적으로 유의한 황반 부종 (CSME)

황반 중심으로부터 500㎛ 이내에 망막이 두꺼워져 있을 때
황반 중심으로부터 500㎛ 이내에 경성 삼출물이 있으면서 그 바깥쪽에 두꺼워진 망막이 이어져 있을 때
황반 중심으로부터 1 유두 직경 이내에 1 유두 면적 이상 두꺼워진 망막이 걸쳐 있을 때

검사 및 진단

세극등 : 입체시를 이용한 고배율의 안저 검사가 가장 기본적인 검사이다. 이를 위해 90 디옵터 렌즈 등의 비접촉성 렌즈 혹은 골드만 삼면경 등의 접촉성 렌즈가 필요하다.
FA : 진단에 필수적이지는 않으나 국소 황반 부종의 주원인인 미세 혈관류나 확산 부종의 경계 및 모세혈관 비관류 등을 파악하고 허혈 황반병증 정도를 확인하는 데 도움이 된다.
OCT : 다음과 같은 장점이 있어서 현재는 보편적으로 사용된다.

망막 지형도 등의 소프트웨어를 사용하여 부종의 영역을 정확히 평가할 수 있다.
부종의 정도를 객관적으로 정량화할 수 있어 치료 전후의 평가 혹은 연구 간의 비교에도 유용하다. 단, 당뇨 황반 부종에서 황반 두께의 증가와 시력 감퇴 간에는 절대적으로 일치하지는 않으며 중등도의 상관성만 있다.
안저 검사 만으로는 파악하기 어려운 망막 외층의 부종, 망막하액, 유리체 황반 견인 등을 보여줌으로써 치료 방향의 설정에 도움이 된다.

비수술적 치료

유리체강 내 스테로이드 주사
유리체강 내 anti-VEGF 주사 : 망막 허혈로 인하여 망막 조직에서 분비된 VEGF는 혈관 누출과 황반 부종을 일으키는 가장 강력한 체액 인자이다. 당뇨 황반 부종에서 ranibizumab, bevacizumab, aflibercept, pegatanib 등의 anti-VEGF를 유리체강 내에 주사함으로써 시력 예후를 개선할 수 있음을 알게 되었다. 아울러 이러한 약제 주사에 따른 안전성 문제도 어느 정도 규명되었다.

시술 및 레이저 치료

황반 국소 레이저 치료

유리체 절제술

유리체-황반 견인이 관여된 증례에 대하여 효과가 있다. 유리체 견인이 뚜렷이 작용하지 않는 경우에 대해서도 효과가 있다는 주장에 대해서는 논란이 있다. 최근의 한 후향적 연구에 따르면 치료 1년 후에 시력 및 중심와 두께의 개선 효과는 국소 레이저 치료나 유리체강내 트리암시놀론 주사에 비하여 우수하였다고 한다. 섬모체로부터의 산소 공급 증가, 망막 혈관 수축, 견인력 제거, 혈관 투과 인자를 함유하는 후유리체막의 제거 등이 유리체 절제술 후의 호전과 관련이 있는 것으로 보인다 그러나 합병증의 빈도를 무시할 수 없기 때문에 뚜렷한 유리체-황반 견인 혹은 망막앞막을 동반하지 않은 경우에 유리체 절제술은 선별적으로 시행되어야 한다.

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 * 황반 [[국소 레이저]] 치료
 == 유리체 절제술 ==
-유리체-황반 견인이 관여된 증례에 대하여 효과가 있다. 유리체 견인이 뚜렷이 작용하지 않는 경우에 대해서도 효과가 있다는 주장에 대해서는 논란이 있다. 최근의 한 후향적 연구에 따르면 치료 1년 후에 시력 및 중심와 두께의 개선 효과는 [[국소 레이저 치료]]나 유리체강내 트리암시놀론 주사에 비하여 우수하였다고 한다. 섬모체로부터의 산소 공급 증가, 망막 혈관 수축, 견인력 제거, 혈관 투과 인자를 함유하는 후유리체막의 제거 등이 유리체 절제술 후의 호전과 관련이 있는 것으로 보인다 그러나 합병증의 빈도를 무시할 수 없기 때문에 뚜렷한 유리체-황반 견인 혹은 망막앞막을 동반하지 않은 경우에 유리체 절제술은 선별적으로 시행되어야 한다.
+유리체-황반 견인이 관여된 증례에 대하여 효과가 있다. 유리체 견인이 뚜렷이 작용하지 않는 경우에 대해서도 효과가 있다는 주장에 대해서는 논란이 있다. 최근의 한 후향적 연구에 따르면 치료 1년 후에 시력 및 중심와 두께의 개선 효과는 [[국소 레이저]] 치료나 유리체강내 트리암시놀론 주사에 비하여 우수하였다고 한다. 섬모체로부터의 산소 공급 증가, 망막 혈관 수축, 견인력 제거, 혈관 투과 인자를 함유하는 후유리체막의 제거 등이 유리체 절제술 후의 호전과 관련이 있는 것으로 보인다 그러나 합병증의 빈도를 무시할 수 없기 때문에 뚜렷한 유리체-황반 견인 혹은 망막앞막을 동반하지 않은 경우에 유리체 절제술은 선별적으로 시행되어야 한다.