스테로이드 유발 녹내장

스테로이드 유발 녹내장 (steroid-induced glaucoma; SIG) 은 스테로이드 투여로 인하여 섬유주에 세포외 바탕질이 축적되고 식세포 작용이 억제되어 섬유주 유출로 장애가 발생하는 이차 개방각 녹내장으로 설명되고 있다. 장기간의 스테로이드 사용은 원발 개방각 녹내장과 임상 증상이 비슷한 안압의 상승을 초래한다. 원발 개방각 녹내장 환자나 그들의 후손, 당뇨병 환자, 고혈압 환자, 그리고 고도 근시의 사람들은 스테로이드에 의한 안압 상승 효과가 특히 크다.
안압의 상승은 특히 스테로이드 점안시에 가장 많이 생기나 그 외에도 전신적인 투여, 안구주위 스테로이드 주사, adrenal hyperplasia나 adenoma와 관련된 내인성 부신피질 호르몬에 의해서도 상승한다. 점안 스테로이드는 전신적인 투여 때보다 흔히 안압의 증가를 초래하는데, 점안약이나 연고로서 직접 눈에 사용할 때 뿐만 아니라 눈꺼풀 피부에 사용시에도 안압의 상을 유발할 수 있다. 안구 주위의 주사는 스테로이드 녹내장을 유발할 수 있는 가장 위험한 방법이며 주사 시에는 나중에 여과 수술이 가능할 수 있도록 상부는 피하고 하부에 주사해야 한다. 전신적인 투여 시 안압의 상승은 미미하나, HLA-B12와 관련이 있고, 많은 양의 스테로이드를 적용할 때는 눈과 많이 떨어진 피부에 적용하였을 때에도 안압 상승을 야기할 수 있다.

역학

안압의 상승은 강한 스테로이드를 사용한 경우에는 수 주, 약한 스테로이드를 사용한 경우에는 수 개월 내에 발생하나 수년 후에 발생할 수도 있다.

병태 생리

• 세포외 기질의 변화 : hyaluronidase-sensitive glycosaminoglycan은 정상적으로 섬유주 내에 존재하는데 스테로이드는 용해소체막(lysosomal membrane)을 안정화시켜 용해소체 내에 있는 hyaluronidase의 유출을 막음으로써 섬유주 내에 polymerized glycosaminoglycan의 축적을 야기하는데 이는 수화되면 생리적 부종을 일으켜 섬유주를 폐쇄하게 된다. 또한 스테로이드로 처치한 섬유주 세포를 배양하면 탄력소, 섬유결합소, laminin과 같은 단백질의 증가와 함께 조직 플라스미노겐 활성제, 4형 아교질 분해 효소와 stromelysin 등의 합성 저하가 관찰되어 이 변화들이 세포외 기질의 축적 증가와 함께 방수 유출의 저항을 야기하는 것으로 생각된다.
• 탐식 작용의 변화 : 섬유주 내의 내피세포는 탐식 기능을 가지며 방수의 찌꺼기가 쉴렘관의 내벽에 도달하는 것을 방지한다. 스테로이드는 섬유주 내피의 탐식 작용을 억제함으로써 섬유주에 방수의 찌꺼기의 축적을 유발하여 방수 유출을 저해한다고 한다.
• 유전적 영향 : dexamethasone에 의해 발현이 증가되는 유전자는 dexamethasone에 노출된 섬유주 세포와 노출되지 않은 섬유주 세포에서 비교 관찰한 결과 myocilin 이외에 여러 유전자가 관여하고 있음을 알게 되었다. 다만 스테로이드에 의한 안압 상승과 myocilin 혹은 optineurin 돌연변이와는 현재 관련이 없는 것으로 보고되고 있다. 유전적인 영향에 대하여는 보다 많은 연구가 필요할 것으로 보인다.
• 스테로이드 입자에 의한 유출 차단 : 당뇨 황반변성에서 유리체강 내 triamcinolone 주사 후 안압이 상승한 한 예에서 흰색의 크리스탈 입자가 발견되었다. 이들 입자가 직접 섬유주를 막아 안압이 상승할 가능성도 제시되고 있다.

위험 인자

• 원발 개방각 녹내장
• 원발 개방각 녹내장의 일촌
• 당뇨병
• 고도 근시
• 교원 결합조직 질환 (류마티스성 관절염)
• 전방각 후퇴 녹내장 (angle recession glaucoma)

분류

Armaly는 정상인에 스테로이드를 4~6주 점안하여 5~6%에서 심한 안압 상승을 나타내었다.

• low responder : 안압 상승이 5mmHg 이하
• intermediate responder : 안압 상승이 6~15mmHg
• high responder : 안압 상승이 15mmHg 이상

이들은 유전 인자와 관련이 깊다고 하였다.

임상 소견

전방각경 검사에서 개방각이며 안압은 21 mmHg 이상으로 상승되어 있어, 증상이 없는 만성 개방각 녹내장과 유사한 임상 양상을 보인다. 강한 스테로이드로 집중적인 점안 또는 전신 치료를 받은 경우에는 드물에 급성 녹내장의 양상을 보이기도 한다. 환자의 나이와 안구의 상태에 따라서 임상 형태가 달라지기도 한다. 그 예로 스테로이드로 치료를 받은 유아는 선천 녹내장의 양상을 나타내나 나이든 사람은 정상 안압 녹내장의 형태를 보이기도 한다. 그러므로 현재 정상 안압 녹내장이라고 추정하는 환자들도 과거에 스테로이드 치료로 인한 안압 상승의 손상이 있었을 가능성을 항상 유념해야 한다.

비수술적 치료

가장 중요한 것은 약물을 중단하는 것이다. 지속적인 스테로이드의 사용이 필요할 때에는 안압 상승 효과가 적은 medrysone이나 fluorometholone과 같은 것을 사용한다. 대부분의 경우에 안압은 수 일에서 수 주 이내에 정상으로 돌아오나 약물 복용 기간이 오래된 경우에는 안압의 정상화에 영향을 미친다. 안압의 조절을 원칙적으로 원발 개방각 녹내장과 같다.

시술 및 레이저 치료

최대의 약물 치료에도 안압의 호전이 없으면 레이저 섬유주 성형술이나 여과 수술을 시행한다.

수술적 치료

만약 안구 주위 스테로이드 주사에 의하여 생긴 안압 상승이 약물 치료에도 조절되지 않으면 주사로 생긴 침착된 물질을 제거해야 한다.

참고