비증식 당뇨 망막병증: 두 판 사이의 차이
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'''비증식 당뇨 망막병증 (non-proliferative diabetic retinopathy; NPDR)'''{{망막}} | |||
== 안저 소견 == | == 안저 소견 == | ||
* [[미세혈관류]] | * [[미세혈관류]] | ||
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* [[망막내 미세혈관 이상]] | * [[망막내 미세혈관 이상]] | ||
* 정맥 모양 변화 : [[염주 정맥]], [[정맥 고리]], 정맥의 국소 협착이나 초형성 (sheathing) 등의 이상이 관찰될 수 있다. | * 정맥 모양 변화 : [[염주 정맥]], [[정맥 고리]], 정맥의 국소 협착이나 초형성 (sheathing) 등의 이상이 관찰될 수 있다. | ||
== | == 분류 == | ||
가벼운 (mild), 중등도 (moderate), 심한(severe) 비증식성 당뇨 망막병증으로 나누었는데, 특히 '심한' 경우에서 임상적 중요성 때문에 매우 심한 경우를 다시 세분한다. 각 단계가 증가함에 따라 [[ | 가벼운 (mild), 중등도 (moderate), 심한(severe) 비증식성 당뇨 망막병증으로 나누었는데, 특히 '심한' 경우에서 임상적 중요성 때문에 매우 심한 경우를 다시 세분한다. 각 단계가 증가함에 따라 [[증식 당뇨 망막병증|PDR]]과 고위험 증식 당뇨 망막병증으로의 진행 위험이 비례하여 증가한다. [[ETDRS]]에서는 [[범망막 광응고술]]를 고위험 [[증식 당뇨 망막병증|PDR]]에서 연기해서는 안되며, 고위험에 다가간 경우에도 고려 해야 한다고 권장한다. 초기 증식성 당뇨 망막병증과 함께 심하거나 매우 심한 비증식 당뇨 망막병증이 이 경우에 속하며, 치료를 안 할 때는 고위험증식성 당뇨 망막병증으로의 진행 여부를 주의 깊게, 자주 관찰하여야 한다. | ||
=== 심한 | === 국제 임상 당뇨 망막병증 중등도 분류 === | ||
ETDRS 연구에서 안저 사진 상 [[당뇨 망막병증|DR]]의 중증도를 분류한 기준인 '수정 에어리 분류 (modified Airlie House classification)' 는 이후에도 여러 임상 연구에서 사용되었고 재현성과 유효성을 검증받은 분류 기준이다. 그렇지만, 일상적인 임상 진료에서 그 분류 체계를 사용하는 것이 용이하지 않거나 실용적이지 않은 경우가 있어, 당뇨 환자를 진료하는 전세계 여러 의사 간의 정보 교환과 협조를 증진 시키고자 2003년 미국 안과 학회 (AAO) 에서 주관하여 좀 더 간소화된 [[당뇨 망막병증|DR]]과 [[당뇨 황반부종|DME]]의 분류 체계를 개발하였다. | |||
* 없음 : 이상 소견 없음 | |||
* 가벼운 NPDR : 미세혈관류만 존재 | |||
* 중등도 NPDR : 미세혈관류가 존재하고 심한 NPDR 보다는 덜할 때 | |||
* 심한 NPDR : PDR 소견이 없고 다음 중 하나를 만족할 때 | |||
** 모든 사분면에 20개 이상의 망막내 출혈 | |||
** 둘 이상의 사분면에 명확한 [[염주 정맥]] | |||
** 하나 이상의 사분면에 명확한 IRMA | |||
* PDR : 신생혈관, 유리체 출혈, 망막앞 출혈 중 한 가지 이상이 있을 때 | |||
=== 심한 비증식 당뇨 망막병증 === | |||
다음 3가지 중 한 가지라도 해당될 때이다. | 다음 3가지 중 한 가지라도 해당될 때이다. | ||
# 표준사진 No.2A 이상의 망막 출혈/[[미세혈관류]]가 4개 사분역 에 있을 때 | # 표준사진 No.2A 이상의 망막 출혈/[[미세혈관류]]가 4개 사분역 에 있을 때 | ||
# [[염주 정맥]] 이 2개 사분역 이상에서 명하게 있을 때 | # [[염주 정맥]] 이 2개 사분역 이상에서 명하게 있을 때 | ||
# 표준사진 No.8A 이상의 [[망막내 미세혈관 이상]]이 적어도 1개 사분역 이상에서 있을 때 | # 표준사진 No.8A 이상의 [[망막내 미세혈관 이상|IRMA]]이 적어도 1개 사분역 이상에서 있을 때 | ||
이 단계에서는 1년 안에 [[ | 이 단계에서는 1년 안에 [[증식 당뇨 망막병증|PDR]]로 진행할 위험이 52% 이고, 고위험 증식성 당뇨 망막병증으로 진행할 위험은 1년 안에 15%, 5년 안에 60% 이다. | ||
=== 매우 심한 | === 매우 심한 비증식 당뇨 망막병증 === | ||
위의 3가지 소견 중 2개 이상 있을 때이다. 원래 최종 분류에서는 따로 분류되지 않고 심한 [[ | 위의 3가지 소견 중 2개 이상 있을 때이다. 원래 최종 분류에서는 따로 분류되지 않고 심한 [[비증식성 당뇨 망막병증|NPDR]]에서 가장 심한 단계 (53E) 였으나, 그 임상적 중요성으로 매우 심한 단계로 세분한다. 1년 안에 [[증식 당뇨 망막병증|PDR]]으로 진행할 위험이 75%, 고위험 증식성 당뇨 망막병증으로 진행할 위험이 45% 이다. 특히 주목할 만한 점은 고위험 증식성 당뇨 망막병증으로 진행할 위험이 중등도 증식성 당뇨 망막병증과 비슷하여 50% 가 18개월 내에, 75% 가 5년 내에 진행한다. | ||
== 검진 계획 == | |||
* 1형 당뇨병 : 처음으로 진단받은 경우 보통 첫 5년간은 DR이 없으므로 초기 안과 검사는 당뇨 진단 5년 내에 시행하면 된다. | |||
* 2형 당뇨병 : 정확한 발병 시기와 유병 기간을 알 수 없으며, 당뇨병을 처음 진단받을 때에 이미 망막병증이 동반될 수 있으므로 처음 당뇨병 진단 시에 반드시 안과 검사를 받도록 한다. | |||
모든 당뇨병 환자에서 DR의 임상 소견이 없더라도 적어도 1년에 한 번 안과 검사를 시행해야 한다. | |||
IC0의 DR 관리에 대한 검진 권고안 (2017년) 에 따르면, 우라나라와 같이 의료 자원이 잘 갖추와진 나라의 기준으로 | |||
* DR 소견이 없는 당뇨 환자 : 1~2년 간격 | |||
* 가벼운 NPDR : 6~12개월 간격 | |||
* 중등도 NPDR : 3~6개월 간격 | |||
* 심한 NPDR : 3개월 간격 | |||
* [[증식 당뇨 망막병증|PDR]] : 치료되지 않은 경우는 1개월, 치료 후 안정적인 경우 6~12개월 간격 | |||
* [[당뇨 황반 부종|DME]] : 황반부를 침범하지 않은 경우 3~6개월 간격, 황반부 침범 시에는 1~3개월 간격의 경과 관찰 기간을 설정하고, anti-VEGF 치료 시에는 필요에 따라 매달 경과 관찰이 필요하기도 하다. | |||
을 권고하고 있다<ref>Wong TY et al. Guidelines on Diabetic Eye Care : The ICO Recommendations for Screening, FU, Referral, and Treatment Based on Resource Settings. ''Ophthalmology''. 2018 Oct;125(10):1608-1622. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29776671/ 연결]</ref>. 실제 환자 경과 관찰 기간은 환자의 안저 상태, 동반된 다른 안과 질환, 전신 상태, 환자의 경제사회적 상황 등 여러 가지를 종합적으로 고려하여 선택되어야 할 것이다. | |||
== 그 밖의 비수술적 치료 == | |||
심한 당뇨 망막병증은 섬유소원의 증가, 고혈당증, 고혈압, 혈소판 응집력의 증가와 같은 심혈관 질환의 위험 | |||
인자와 관계가 있어서, 당뇨 망막병증이 있는 사람에서는 관상동맥 질환과 심장 마비가 많고, 또한 뇌졸중, 당 | |||
뇨 신장병증 등도 많이 발생한다. [[WESDR]]의 결과를 보면 당뇨 망막병증이 심할수록 사망할 위험성이 높으며, 이는 심한 당뇨 망막병증 환자에서 요독증 (uremia), 관상동맥 질환 및 고혈압의 유병률이 높은 것과 관계가 있 | |||
다. 이러한 점을 고려하면, 당뇨 망막병증을 가진 환자는 전신 질환의 철저한 관리를 받아야 한다. | |||
=== 신장 질환 === | |||
당뇨병에 의한 신장 질환은 당뇨 망막병증의 악화와 관련이 있다. 인슐린 의존형 당뇨병 환자는 약 1/3에서 당뇨 신장병증이 발생한다. 10년 이상 당뇨를 앓아온 인슐린 의존형 당뇨병 환자에서 단백뇨가 있을 경우, 심한 망막병증에 이 를 위험성이 매우 높다. 인슐린 비의존형당뇨병 환자에서 도 단백뇨가 있으띤 [[증식성 당뇨 망막병증]]이 합병될 위험이 매우 높다.<br /> 요독증이 있을경우 시 신경유두부종 굉범위한망막부종으로황빈에도부종이 심하게 나타나시력이 손상되며, 신부전을 치료함으로써 망막 및 황반 부종이 개선될 수 있다. 일단 부종이 심해지면 레이 저 광응고술이 효과적이지 않는 경우가 많으므로, 조기에 [[범망막 광응고술]]을 시행하는 것을 고려해야 한다. 신부전 환자는 혈액투석 중에 안압상승의 위험이 있는데, 특히 유리체 절제술을 받았던 눈에서 잘 나타난다. 신장 이식 환자에서는 스테 로이 드의 장기시용에 의한 백내장이 발생할 수 있고, 장기간 면역 억제제를 시용할 경우에 [[거대 세포 바이러스 망막염]]이 생길 수 있다. | |||
=== 경동맥 질환 === | |||
당뇨병 환자는 혈관 합병증으로 경동맥 질환이 잘 생기며, 이로 인한 경동맥 혈류의 감소는 안구의 허혈을 일으켜 당뇨 망막병증을 악화시킬 수도 있다. 따라서 심한 비대칭의 당뇨 망막병증을 보일 때에는 경동맥 혈관 질환을 의심하여 경동맥 조영술 등의 검사를 통해 확진을 한 후 적절한 치료를 해야 한다. | |||
=== 흡연 === | |||
혈관 내 일산화탄소의 증가, 혈소판 응집의 증가, 혈관 수축 등의 효과는 흡연이 당뇨 망막병증에 영향을 미 칠 수 있음을 시사하나, 현재까지 이에 대해서는 결론이 명확하지 않은 상태이다. 당뇨병의 유병 기간이 20년 이상 된 환자에서 흡연으로 인하여 [[증식성 당뇨 망막병증]]의 위험이 상당히 증가한다는 보고가 있으나, 또 다른 연구에서는 흡연과 당뇨망막병증의 빈도 및 진행과의 연관성을 발견하지 못하였다. 그러나 심혈관 질환의 가장 중요한 위험인자 중의 하나가 흡연이며 흡연을 중단할 때 당뇨병 환자가 아닌 사람에서 심혈관 질환의 진행 위험을 70%까지 줄일 수 있으므로 당뇨병 환자에서도 금연이 효과가 있다고 할 수 있다. 특히 당뇨병 환자에서 흡연으로 인하여 암과 관상동맥 및 말초 혈관 질환의 위험도가 증가할 수 있으므로 금연을 권하여야 한다. | |||
=== 임신 === | |||
임신을 하게 되면 당뇨병을 유발시킬 수 있는 호르몬의 분비가 증가되고 혈액량 증가, 심박출량 증가 등의 혈액 순환 이상이 생겨서 망막 혈관계에 영향을 줄 수 있다. 따라서 임신 중 당뇨병 및 당뇨 망막병증의 악화는 과거 로부터 잘 알려져 있었다. 1988년 Sunness가 이 들을 종합하여 보고한 것과 1995년 NlH에서 발표한 The Diabetes in Early Pregnancy (DIEP) 연구를 보면, 당뇨 망막병증 악화 위험 인자로서 임신 시작 시 당뇨 망막병증 정도 및 유병 기간이 가장 중요하며 이와 함께 동반되는 대사이상 및 고혈압의 영향에 대해서도 강조하였다.<br /> 미국 안과 학회 의 검진 권고안에 따르면 임신 전부터 당뇨가 있던 환자는 임신 전과 임신 제 1 삼분기 초반에 첫 검시를 시행하고 이후 당뇨 망막병증이 없거나 가벼운 또는 중등도 비증식 당뇨 망막병증일 때 3~12개월 후 경과 관찰을, 심한 비증식 당뇨 망막병증 이상일 때는 1~3개월마다 검진하는 것을 추천하고 있다. 검진 일정은 환자의 안저 상태 등에 따라 이보다 더 자주 또는 가끔 시행할 수 있다. [[범망막 광응고술]]의 적응증과 방법은 본질적으로 보통 환자에서와 동일하며, 단지 출산 후 지연 퇴행하는 경우를 고려하여 레이저광응고술을 출산 후까지 미루어보는 견해 도 있으나 이 경우 출산시 안내 출혈의 기능성이 높아지므로 대부분은 여전히 즉 | |||
시 치료하는 것을 권장한다.<br /> [[당뇨 황반 부종]]은 출산 후 회복될 기능성이 있고 레이저 치료에 의해 더 악화될 수 있으므로 치료 여부를 조심스럽게 결정한다. 임신성 당뇨는 당뇨 망막병증의 위험이 증가하지 않으므로 안과 검진을 별도로 필요로 하지 않는다. | |||
{{참고}} | |||