안허혈 증후군: 두 판 사이의 차이
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=== 후안부 소견 === | === 후안부 소견 === | ||
전안부 소견보다 더 흔히 나타난다. | 전안부 소견보다 더 흔히 나타난다. 망막동맥의 가늘어짐, 망막정맥의 확장(구불거리지는 않음), 망막 출혈과 미세혈관류, 시신경 유두나 망막의 혈관신생, 앵두 반점, 면화반, 망막동맥의 자연 박동, 망막동맥 내 콜레스테롤 색전 등이 있다. 앞허혈 시신경병증도 나타날 수 있고 동정맥 연결도 드물게 관찰되기도 한다. | ||
* 망막 혈관의 변화 (매우 흔함) : 망막동맥은 대개 가늘어져 있고 망막정맥은 대부분 확장되어 있지만 구불거리지는 않는다. 염주 모양의 정맥 확장이 동반되지만 PDR처럼 심하지는 않다. 정맥 확장은 혈액 유입 감소로 인한 허혈에 대한 비특이적 반응으로 보인다. 일부에서는 망막동맥과 정맥 모두 가늘어져 있기도 하다. | * 망막 혈관의 변화 (매우 흔함) : 망막동맥은 대개 가늘어져 있고 망막정맥은 대부분 확장되어 있지만 구불거리지는 않는다. 염주 모양의 정맥 확장이 동반되지만 PDR처럼 심하지는 않다. 정맥 확장은 혈액 유입 감소로 인한 허혈에 대한 비특이적 반응으로 보인다. 일부에서는 망막동맥과 정맥 모두 가늘어져 있기도 하다. | ||
* 망막 출혈 (80%) : 대부분 망막의 중간 주변부에 나타나지만 후극부까지 이어지기도 한다. 점 및 반점 출혈이 가장 흔하고 신경섬유층의 표재성 망막 출혈도 나타나는데 이는 허혈로 인한 지속적인 혈관 내피세포의 손상으로 작은 망막 혈관에서 혈액이 누출되었기 때문인 듯하며 [[당뇨 망막병증|DR]]처럼 미세혈관류의 파열도 원인이 될 수 있다. OIS에서는 [[망막 중심정맥 폐쇄]]와는 달리 출혈의 정도가 심하지 않고 서로 연결되지도 않는다. | * 망막 출혈 (80%) : 대부분 망막의 중간 주변부에 나타나지만 후극부까지 이어지기도 한다. 점 및 반점 출혈이 가장 흔하고 신경섬유층의 표재성 망막 출혈도 나타나는데 이는 허혈로 인한 지속적인 혈관 내피세포의 손상으로 작은 망막 혈관에서 혈액이 누출되었기 때문인 듯하며 [[당뇨 망막병증|DR]]처럼 미세혈관류의 파열도 원인이 될 수 있다. OIS에서는 [[망막 중심정맥 폐쇄]]와는 달리 출혈의 정도가 심하지 않고 서로 연결되지도 않는다. | ||
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== 검사 및 진단 == | == 검사 및 진단 == | ||
=== FA === | |||
<span style='color:blue;'>조영제를 팔 정맥으로 주사 후 맥락막 및 망막 혈관에서 형광이 처음 나타날 때까지의 시간이 지연</span>되는데 주사 놓는 위치와 주사 속도에 따라 다소 차이가 날 수 있다. 혈액 흐름 저하로 인하여 망막 동맥이 조영제로 찰 때 동맥 혈관 전체를 동시에 채우지 못하고 혈관의 주변부로 서서히 차 들어가는 양상이 관찰되기도 한다. | |||
정상적으로 맥락막 충만은 형광 출현 후 5초 이내에 완전히 이루어지지만 OIS에서는 맥락막 충만 지연이나 얼룩 충만이 나타나는데 일부에서는 1분 이상 지연되기도 한다. 이와 같은 비정상 맥락막 충만 지연은 가장 특이적인 소견이다. | |||
정상인에서는 귀쪽 망막동맥에서 형광이 처음 나타난 후 10~11초 내에 그에 해당하는 망막정맥도 형광으로 완전히 채워지지만, OIS 환자의 95%에서는 망막 동정맥 통과 시간이 지연되어 진단에 높은 민감도를 보인다. 또한 일부에서는 촬영이 끝날 때까지도 망막정맥이 완전히 채워지지 않을수 있다. 그러나 망막 중심동맥 폐쇄와 망막 중심정맥 폐쇄에서도 망막 동정맥 통과시간 지연을 관찰할 수 있으므로 특이도는 낮다. | |||
후기에는 망막혈관 염색이 관찰되는데 큰 혈관이나 작은 혈관 모두에서 나타날 수 있으며 특히 동맥에서 더 흔히 관찰된다. 만성 저산소증에 의한 혈관 내피세포의 손상이 원인으로 생각된다. 하지만 망막 중심동맥 폐쇄만 있는 경우 혈관 염색은 드물며, 망막 중심정맥 폐쇄의 경우 후기에 정맥 염색은 관찰되나 동맥은 영향을 받지 않는다. | |||
17% 정도에서 황반부종이 후기 소견으로 관찰된다<ref>Brown GC. ME in a/w severe carotid artery obstruction. ''AJO''. 1986 Oct 15;102(4):442-8. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2429550/ 연결]</ref>. 저산소증으로 인한 작은 혈관의 내피세포 손상, 미세혈관류 또는 모세혈관 확장증 누출이 원인이 된다. 비록 FA에서는 누출이 심하여 망막이 두꺼워진 경우라도 황반의 낭포성 변화 소견을 동반하지는 않는다. 시신경 유두의 과형광이 동반되기도 하지만 유두 부종은 보이지 않는다. 망막 모세혈관 비관류가 일부에서 관찰되는데 중간 주변부에서 나타나며, 조직학적으로 망막 모세혈관의 내피세포와 주위세포가 결손된 부위와 대부분 일치한다<ref>Kahn M et al. Ocular features of carotid occlusive disease. ''Retina''. 1986 Winter;6(4):239-52. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3575893/ 연결]</ref><ref>Michelson PE et al. Ischemic ocular inflammation. A clinicopathologic case report. ''Arch Ophthalmol''. 1971 Sep;86(3):274-80. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5095554/ 연결]</ref>. | |||
=== ICGA === | |||
맥락막 혈관 이상을 평가하는 데 더욱 좋은 검사이다. 팔-맥락막 순환 시간 (정상은 약 10초) 과 맥락막내 순환시간 (맥락막 동맥에 형광 물질이 첫 출현할 때부터 맥락막 정맥이 형광 물질로 다 찰 때까지, 정상은 5-6초) 이 모두 지연된다. 맥락막 저충만에 의해 후극부나 중간주변부에서 맥락막 모세혈관 폐쇄로 인한 혈관 충만 결손 지역이 나타난다. 또 하나의 특징적인 소견은 맥락막 분수계역의 충만 지연이다. 맥락막 동맥기에 시신경과 황반 사이에 주로 위치 하는 분수계역이 저형광 상태로 오랫동안 남아 있게 된다. | |||
=== ERG === | |||
a, b파 모두 감소되거나 소멸되는데<ref>Brown GC et al. Arterial obstruction and ocular NV. ''Ophthalmology''. 1982 Feb;89(2):139-46. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6175934/ 연결]</ref>, 이것은 망막과 맥락막 순환이 모두 손상되어 내망막과 외망막이 모두 허혈상태에 빠지기 때문이다. 반면 [[망막 중심 동맥 폐쇄|CRAO]]에서는 내망막만 허혈 상태가 되므로 주로 b파만 감소한다<ref>Carr RE et al. Electrophysiologic Aspects of Several Retinal Diseases. ''AJO''. 1964 Jul;58:95-107. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14177989/ 연결]</ref>. | |||
=== 경동맥 폐쇄 평가 === | |||
==== 경동맥 초음파 ==== | |||
경동맥 초음파 (carotid duplex ultrasound, carotid DUS) 는 가장 흔히 사용되는 비침습적 검사이고，B-mode 초음파와 도플러 초음파 검사를 동시에 할 수 있어서 혈관의 해부학적 영상과 혈류속도 정보를 동시에 제공한다. 경동맥 초음파는 75% 이상의 경동맥 협착을 진단하는 데 있어 88~95%의 정확도를 보인다.13-15 협착 심각도 분류에 사용되는 변수는 최고 수축기 유속 (peak systolic velocity, PSV), 이완기말 유속 (end diastolic velocity), 내경동맥/외경동맥 수축기 유속 비율 (internal/external carotid artery PSV ratio) 등이다. | |||
==== 최소 침습 검사 ==== | |||
경동맥 협착에 대한 초음파에 이은 추가 검사로 새로운 비침습 또는 최소 침습 검사가 많이 이용되고 있다. 자기공명 혈관조영술 (magnetic resonance angiography, MRA) 과 전산화 단층촬영 혈관조영술 (computed tomographic angiography, CTA) 이 점차 동맥내 계수적 감산 혈관조영술 (intra-arterial digital substraction angiography, DSA) 을 대치하고 있으며, 계속 발전 개선되고 있다. MRA, CTA 그리고 DUS를 함께 사용하면 심한 증상을 동반한 경동맥 협착의 진단 정확성을 개선할 수 있다. DUS 결과만으로는 경동맥 내막절제술 선택을 결정할 수 없거나 불충분할 경우, MRA나 CTA를 이용하면 수술적 치료 결정을 위한 침습적 경동맥 혈관조영술 필요성을 최소화할 수 있다. | |||
경동맥 협착이 의심되는 경우에는 DUS를 첫 검사로 선택해야 한다. 만약 수술적 처치가 필요한 의미있는 협착 소견을 보이거나 애매한 경우에는 Contrast-Enhanced MRA 또는 CTA가 추가로 필요하다. 두 검사 결과가 일치하는 경우에는 침습적인 경동맥 혈관조영술은 제외해도 된다. 하지만 만약 결과가 불일치하거나 결론을 내릴 수 없는 경우 DSA로 최종 결론을 내린다. | |||
== 치료 == | == 치료 == | ||
=== 안과적 치료 === | === 안과적 치료 === | ||
치료 목표는 전안부 염증 조절, 망막 허혈 | 치료 목표는 전안부 염증 조절, 망막 허혈 제거, 안압 상승 및 [[신생혈관 녹내장]] 조절이며, 치료는 여전히 어렵고 논란의 여지가 많다. 전방각이 열려 있는 홍채 혈관신생이나 후안부 혈관신생이 있으면서 FA에서 모세혈관 비관류가 관찰되면 망막의 대사 요구량을 감소시키기 위해 [[범망막 광응고|PRP]]을 시도하기도 하는데 보통 응고반의 크기는 500㎛ 로 하고 1,500~2,000 회 시행한다.16-18 그러나 PRP를 시행해도 DMR 이나 CRVO 처럼 NVI가 잘 퇴화되지는 않으며 단지 36% 에서만 NVI 퇴화 소견이 보인다. 만약 전방각이 섬유혈관조직으로 막혀 있고 후안부 혈관신생이 없다면 녹내장 여과 수술을 고려하지 않는 한 PRP를 시행하는 것은 바람직하지 않다<ref>Allen RC et al. Filtration surgery in the treatment of NVG. ''Ophthalmology''. 1982 Oct;89(10):1181-7. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6185899/ 연결]</ref>. | ||
안압을 낮추는 것은 안관류를 개선 하여 추가 손상을 막는 데 중요하며 [[신생혈관 녹내장|NVG]]에 의한 통증을 조절하는 데도 도움이 된다. 유리체내 베바시주맙 주사가 신생혈관 녹내장 치료, 홍채 신생혈관 및 그와 관련된 합병증 치료 뿐 아니라 안허혈 증후군에 의한 황반부종 치료에 사용되고 있다. 황반부종에 대하여 유리체 내 트리암시놀론 주사도 효과가 있다 는 보고가 있다<ref>Amselem L et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) injection in OIS. ''AJO''. 2007 Jul;144(1):122-4. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17601432/ 연결]</ref>. | 안압을 낮추는 것은 안관류를 개선 하여 추가 손상을 막는 데 중요하며 [[신생혈관 녹내장|NVG]]에 의한 통증을 조절하는 데도 도움이 된다. 유리체내 베바시주맙 주사가 신생혈관 녹내장 치료, 홍채 신생혈관 및 그와 관련된 합병증 치료 뿐 아니라 안허혈 증후군에 의한 황반부종 치료에 사용되고 있다. 황반부종에 대하여 유리체 내 트리암시놀론 주사도 효과가 있다 는 보고가 있다<ref>Amselem L et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) injection in OIS. ''AJO''. 2007 Jul;144(1):122-4. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17601432/ 연결]</ref>. | ||