전부 기질 천자

1986년 McLean 등은 치료에 반응하지 않는 진무름 환자에서 20게이지 곧은 주사침으로 상피를 통과해 전부 기질에 여러 개의 얕은 천자를 가한 효과를 보고하고, 이 기법을 전부 기질 천자 (anterior stromal puncture; ASP) 로 명명했다. 천자 깊이를 일정하게 하고 불필요한 반흔 형성을 막으며 천자의 재현성을 높이는 각막 미세 천공을 위한 저렴한 일회용 기구들이 개발되었다. 이러한 기구들은 사체와 임상 연구를 통해 곧은 주사침을 이용한 전부 기질 천자와 비슷한 성공률을 보였고, 천공이 거의 없이 균일하고 반흔이 없는 얕은 천자가 가능함이 검증되었다.

원리

천자 후 천자된 공간을 상피가 채우게 되고 완전한 부착 복합체가 형성될 때까지 마치 점 용접에서와 같이 느슨한 상피판을 아래쪽의 기질에 붙여주는 역할을 한다는 가설이 제기된 바 있다. Katsev 등은 0.1mm 깊이의 천자를 통해 섬유화가 촉진되고 새로운 바닥막이 형성됨을 보고했다. Hsu 등은 수포 각막병증 환자에서 기질 천자 후 시행한 전자 현미경과 면역조직화학 염색을 통해 천자 부위 및 인접한 판누스 조직에서 섬유 결합소, 제 4형 아교질, laminin이 발견되었고 각막 상피가 결합 조직에 부착함에 있어 이러한 세포외 기질의 생산이 중요함을 보고한 바 있다.

효과

천자를 한 번 시행한 후 수년간 추적 관찰을 받은 환자의 약 80%에서 효과가 있음이 보고된 바 있다. 실제로 이환된 범위보다 치료 범위가 작은 경우 치료한 부위 밖에서 흔히 재발하는데, 이 때는 보다 광범위하게 재치료하는 것이 효과적이다. 외상과 연관되어 동일한 부위에 계속 재발하는 경우나 바닥막 이상증이 경미한 경우에 가장 효과적으로 사용될 수 있다.
MacRae는 전체 각막의 천자가 중등도의 바닥막 이상증 환자에서 효과적일 수 있다고 보고한 바 있으나, 자주 재발하고 다발성인 진무름으로 인해 시력 저하가 있는 환자는 전부 기질 천자보다 표층 각막 절제가 더 효과적이다.

적응증

• 시력 개선의 여지가 없어 각막 이식의 적응증에 해당하지 않거나 비수술 치료를 받을 수 없는 경우
• 각막 이식을 대기하고 있더라도 반복적인 진무름으로 인해 불편을 호소하는 수포 각막병증 환자 (수포가 국소적으로 발생할 때 가장 적합하다.)

장점

간단하고, 비용이 적게 들고, 외래에서 시행할 수 있고, 불편을 적게 유발하며, 안전하다.

단점

각막천공의 위험성이 있고 각막에 영구적인 반흔이 남게 되므로 반흔이 시축에 있는 경우 시력 감소를 야기할 수 있다.

시술 전 준비

통상적으로 점안 마취 하에 세극등 현미경에서 시행할 수 있는 시술이다. 환자들의 불안을 경감시키기 위해 상피 유착 강화술이란 용어를 사용하는 것이 바람직하다. 적절한 치료 범위의 결정을 위해 의무 기록을 면밀히 검토하여 이전 진무름의 범위를 파악하는 것이 중요하며, 역반사 조명을 포함하여 면밀한 세극등 현미경 검사를 시행한다. 시술은 에피소드와 에피소드 사이 또는 급성기에 죽은 조직 제거술 없이도 언제든 가능하다.

통증을 줄이기 위해 시술 약 30분에서 1시간 전부터 10~15분 간격으로 ketorolac이나 diclofenac과 같은 NSAID를 점안하며, 감염을 줄이기 위해 fluoroquinolone과 같은 광범위 항생제를 시술 전에 수 회 투여한다.

시술 방법

시술 중 환자가 눈을 깜빡이거나 움직이지 않는 것이 중요하며, 시술 대상의 반대편 눈에도 점안 마취제를 투여하면 도움이 된다. 표준화된 일회용 기질 천자침을 주사기에 붙여 사용할 수 있는데, 이러한 기구는 시술하는 동안 환자가 직접 볼 수 없으므로 환자의 불안 해소에 도움이 될 수 있다.

끝을 구부린 25~27 게이지 주사 바늘을 이용하여 0.5mm 간격으로 보우만층을 관통하는 여러개의 각막 표층 천자를 만들며, 천자 간격은 중복되지 않게 가까이 시행한다. 실제 상피 이상 부위는 세극등 현미경에서 보이는 진무름의 범위보다 큰 경우가 대부분이기 때문에 천자는 진무름 경계 밖 1~2mm까지 정상으로 보이는 각막을 포함하여 시행한다. 동공 부위는 가급적 최소한 치료하는 것이 좋지만 실제로 동공 부위 시술 후 시력 저하가 일어나는 경우는 드물다.

시술 후 처치

시술 후 tobramycin 안연고나 fluoroquinolone 점안약 같은 항생제를 국소 투여하며, 0.25% scopolamine과 같은 조절 마비제와 함께 NSAID를 점안한다. 수분 함량이 많은 콘택트렌즈를 1~2일 정도 유지할 수 있으나 감염의 위험만 증가시킬 뿐 실제로 환자의 불편감 해소에 도움이 되지는 않는다. NSAID는 환자의 증상에 따라 하루 3회까지 2~3주간 투여하며 경구 소염진통제 처방도 필요하다. 일단 재상피화가 완료되면 치유된 각막 상피를 보호하고 표면 윤활을 위해 고삼투 안연고를 하루에 3~4회씩 수주 동안 사용한다. 이후 부착 복합체 형성이 완전히 끝날 때까지 적어도 6~12개월 이상 고삼투 안연고를 자기 전에 투여한다.

합병증

• 각막 천공 : Laibon 등은 곧은 주사침을 사용할 때 나타날 수 있는 각막 천공의 위험성을 제기했고, 실제로 20게이지 곧은 주사침을 사용한 시술에서 각막 천공이 여러 차례 보고되었다. 천자 시술 도중에는 환자의 머리가 서서히 뒤로 밀려나는데, 환자가 이를 인지하는 순간 갑자기 앞으로 다가올 수 있기 때문에 숙련된 의사에게도 각막 천공의 위험성은 항상 존재한다.

참고