독성 전안부 증후군: 두 판 사이의 차이 - 여러분의 안과학 사전, 아이누리!

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각막 내피세포는 대부분의 점안액이나 용액에 첨가되어 있는 보존제에 굉장히 취약하다<ref>Parikh CH et al. Ocular surgical pharmacology : corneal endothelial safety and toxicity. ''Curr Opin Ophthalmol''. 2003 Aug;14(4):178-85. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12888714/ 연결]</ref>. 대표적인 보존제인 염화 벤잘코늄 (BAC) 이 들어있는 용액을 사용한 후 심각한 각막부종과 각막 내피 손상이 일어 났다는 보고가 여러 차례 있었다<ref>Britton B et al. Intraocular irritation evaluation of BAC in rabbits. ''Ophthalmic Surg''. 1976 Fall;7(3):46-55. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/980377/ 연결]</ref>. 더욱이 BAC를 점탄물질의 보존제로 사용하면 심한 각막부종을 일으킨다고 보고되었으므로 전안부 수술 시에는 사용하지 않는 것이 좋다. Bisulphite나 metabisulphite와 같이 [[에피네프린]]의 산동 지속 효과를 더 긴 환원 상태로 유지시켜 주는 안정제들이 아무런 제재 없이 사용된 적이 있었는데, 이들 역시 TASS를 일으키는 것으로 밝혀졌다<ref>Edelhauser HF et al. Corneal edema and the intraocular use of epinephrine. ''AJO''. 1982 Mar;93(3):327-33. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7072796/ 연결]</ref>. 따라서 전안부 수술에서는 될 수 있으면 보존제나 안정제가 첨가된 약물을 사용하지 않아야 한다.

=== 점탄 물질 ===

[[히알루론산]] 나트륨과 같은 점탄 물질은 유전자를 코드화한 미생물을 이용한 발효를 통해 만들어지는데, 단백질과 핵산은 염증을 일으킬 수 있는 대표적인 불순물이다<ref>Kim JH. Intraocular inflammation of denatured viscoelastic substance in cases of cataract extraction and lens implantation. ''JCRS''. 1987 Sep;13(5):537-42. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3668837/ 연결]</ref>. 점탄 물질이 내독소로 오염되는 일은 극히 드물지만, 소독하여 재사용하는 주입관 내부가 깨끗하게 세척되지 않았을 때 소독하는 동안 남아있던 점탄 물질의 구조가 변성되어 이후 수술하는 환자의 전방에서 독성을 나타낼 수 있다. 마찬가지로 수정체 유화기의 첨단부나 핸드 피스를 제대로 세척하지 않아도 같은 문제가 발생할 수 있다<ref>Bodnar Z et al. TASS : Update on the most common causes. ''JCRS''. 2012 Nov;38(11):1902-10. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22999515/ 연결]</ref><ref>Althomali TA. Viscoelastic substance in prefilled syringe as an etiology of TASS. ''Cutan Ocul Toxicol''. 2016 Sep;35(3):237-41. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26362248/ 연결]</ref>. 또한 점탄 물질이 세척에 사용되는 세제나 효소와 결합할 경우에도 TASS가 발생할 수 있다. 따라서 재사용하는 주입관이나 수술 기구들은 수술 후 주의 깊고 세심하게 세척하여 점탄 물질이 남지 않도록 해야 한다. 이를 위해 수술 후 기구들과 주입관을 무균성의 증류수로 세척해야 한다.

=== 항생제 ===

수술 중 혹은 수술 후 전방으로 들어가는 항생제가 TASS를 일으킬 수 있다.20,21 항생제 자체가 독성을 지니기도 하지만, 보존제, 비정상적인 pH나 오스몰 농도가 독성을 가질 수도 있다. 안구내염을 막기 위해 예방적으로 투여하거나 평형 염액에 항생제를 첨가하는 경우에도 염증을 일으킬 수 있다. 특히 겐타마이신의 경우 치료 농도와 독성 농도의 차이가 적어 농도 조절에 실패할 경우 황반 독성을 일으킨다고 밝혀졌다.

유럽에서는 안내염을 예방하기 위해 수술 종료 직전에 항생제를 전방 내로 주입하는 경우가 많다.22 European Endophthalmitis Study는 수술이 끝나기 직전에 cefuroxime을 전방 내로 주입하여 안내염의 발생률을 의미 있는 수준으로 감소시켰다고 보고했다.23 세퓨록심을 전방 내에 1mg/0.1cc 이내로 주입하면 각막 내피 독성이 나타나지 않는다고 보고되고 있으나, 안내염과 TASS를 동시에 예방하기 위해서는 항생제를 반드시 적정 농도로 섞어 사용해야 한다<ref>Montan PG et al. Prophylactic intracameral cefuroxime. Efficacy in preventing endophthalmitis after cataract surgery. ''JCRS''. 2002 Jun;28(6):977-81. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12036639/ 연결]</ref>. 백내장 수술 중 사용하는 점안제 뿐만 아니라 수술 후 사용하는 연고들이 지연성 TASS를 일으킬 수 있다는 보고도 있다<ref>Werner L et al. TASS and possible a/w ointment in the AC following cataract surgery. ''JCRS''. 2006 Feb;32(2):227-35. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16564997/ 연결]</ref>.

=== 마취제 ===

마취제가 안구 내에서 사용되도록 제조되지 않았기 때문에, 전방 내 마취제 주입은 안전성 논란이 있어 왔다. 백내장 수술 시 점안 마취제의 보조수단으로 전방 내에 보존제가 첨가되지 않은 마취제를 주입하면 적은 농도에서는 각막내피에 독성을 일으키지 않는다고 알려졌으나, 2% [[리도카인]]이나 [[부피바카인]]은 보존제가 들어있지 않아도 수술 후 심각한 각막 부종과 혼탁을 일으켰다고 보고된 바 있다<ref>Anderson NJ et al. Comparison of preservative-free bupivacaine vs lidocaine for intracameral anesthesia : a RCT and in vitro analysis. ''AJO''. 1999 Apr;127(4):393-402. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10218691/ 연결]</ref><ref>Guzey M et al. The effects of bupivacaine and lidocaine on the corneal endothelium when applied into the AC at the concentrations supplied commercially. ''Ophthalmologica''. 2002 Mar-Apr;216(2):113-7. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11919436/ 연결]</ref>. 따라서 마취제를 전방에 사용할 때는 반드시 보존제가 없는 것을 사용하고, 적절한 농도 내에서 사용해야 한다. 보존제가 없는 1% [[리도카인]] 0.2~0.5mL을 전방 내로 주입하는 방식이 가장 많이 사용되고 있다.

=== 안구내 염색 ===

오랫동안 안구 내 적색 반사가 불량한 환자에서 백내장 수술을 할 때 전낭 염색을 위해 [[트리판 블루]]가 사용되었다. 그런데 제네릭 (generic) 트리판 블루 를 고농도로 사용하여 TASS가 발생했던 증례들이 보고되었으며 불순물이 확인된 바 있다<ref>Matsou A et al. Generic trypan blue as possible cause of a cluster of TASS cases after uneventful cataract surgery. ''JCRS''. 2017 Jun;43(6):848-852. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28732621/ 연결]</ref>. [[인도시아닌 그린]]도 전낭 염색을 위해 사용 되는 안구 내 염색액의 하나이다<ref>Chang YS et al. Comparison of dyes for cataract surgery. Part 2 : efficacy of capsule staining in a rabbit model. ''JCRS''. 2005 Apr;31(4):799-804. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15899459/ 연결]</ref>. 가루 제형으로 되어 0.25~0.5%의 농도로 희석하여 사용하는 것이 일반적이나, 아직까지 정형화된 적정 농도, 전방 내 잔존 시간 등이 확립되어 있지 않다. 따라서 완전하게 세척되지 않으면 염색액이 홍채나 전방각에 잔존하기도 하므로 TASS의 원인이 될 가능성이 있다.

=== 유리체강 주사 ===

유리체강 내로 주사한 약물은 3일 이내에 [[방수]]로 들어갈 수 있으며，anti-VEGF의 유리체강 주사 이후 비감염성의 염증이 몇 차례 보고되고 있다<ref>Knickelbein JE et al. Intraocular Inflammation Following Intravitreal Injection of Anti-VEGF Medications for wAMD. ''Ophthalmic Epidemiol''. 2016;23(2):69-70. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26996429/ 연결]</ref>. 2015년, 앞쪽 유리체강으로 주사한 트리암시놀론과 [[목시플록사신]] 복합제가 TASS로 불리는 전방 및 후방 염증을 유발하여 해당 제품이 전량 회수된 사례도 있다<ref>Marticorena J et al. Sterile endophthalmitis after intravitreal injections. ''Mediators Inflamm''. 2012;2012:928123. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22973075/ 연결]</ref>.