유리체강내 주사

유리체강내 주사 (intravitreal injection)

시술 과정

• 산동 : 특별한 금기 사항이 있지 않는 이상 합병증 등의 적절한 관찰을 위해 산동을 하는 것이 선호된다.
• 점안 마취 : 일반적 지침에 따라 점안 마취제를 점안한다. 점안 마취 이외에 추가적인 결막하 마취도 고려될 수 있다. 최근 환자의 불편을 줄이기 위하여 여러 마취 방법을 비교해 보았으나 전체적인 불편 내지 통증의 정도에 있어서 의미 있는 차이가 나오지 않아 점안 마취제가 적합해 보인다. 그러나 기존의 모든 마취 방법은 효과적이며 단지 각막 노출로 인한 합병증을 조심한다면 환자마다 적합한 마취 방법을 사용하여도 된다.
• 개검기 : 안검과 속눈썹이 바늘에 닿는 것을 예방하기 이하여 일반적으로 개검기 사용이 추천된다.
• povidone iodine : 주사 전에 안검과 속눈썹 그리고 안구 표면 결막에 직접 떨어뜨리거나, 흐르듯 씻어내는 것이 필요하다. 눈꺼풀테를 문지르는 것은 피하도록 한다.
• 주사 부위 : 섬모체 평면부를 통하여 주사하는데, 각막 가장자리에서 인공수정체안의 경우 3.5mm, 유수정체안의 경우 4.0mm 떨어진 곳에 주사한다.
• 바늘 크기 : 바늘의 크기가 작을수록 약물의 역류를 줄일 수 있기 때문에 최근에는 대부분 30게이지 또는 32게이지 바늘을 사용하고 있다.
• 주사 : 집게나 면봉 등으로 결막을 displace 시키고 안구를 고정한 후 약 30~40도의 각도로 1.5mm 진입 후 주사기를 세워서 약 6mm 수직으로 진행시켜 주사하고 주입한 반대 순서로 제거한다. 유리체강 내로 주사할 때는 빠르게 주사하면 주사약이 유리체강 내에서 과도하게 퍼질 수 있고, 주사기로부터 바늘이 빠질 수도 있으므로 천천히 시행한다. 주사 후에 바늘을 조심스럽게 눈으로부터 빼내야 하며, 주사액이나 유리체가 역류되어 나오지 않도록 소독된 면봉으로 약 10초간 눌러 준다.

주사 후 역류

역류에 관련된 요소로는 안압, 공막 두께, 유리체 액화 정도, 후유리체 박리 등이 영향을 미치며, 정도의 차이는 있지만 모든 경우에 유리체 감돈을 유발한다. 역류를 줄이기 위해서는 주사할 때 좀 더 가는 바늘을 사용하거나, 바늘을 공막면에 직각보다는 경사지게 주입하는 방법이 도움이 된다. 30게이지 바늘을 사용하였을 경우 53%, 32게이지에서 13% 역류 현상이 관찰되었다는 보고도 있다. 그러나 최근 사체를 이용한 연구에 따르면 50㎕를 30게이지 주사 바늘로 안내 주사 하였을 때 역류한 양은 평균 0.37㎕(0.74%) 정도로 미미하기 때문에 유리체강내 약물 농도 유지에 큰 영향이 없을 것이라는 보고도 있다.

양안 주사

양안에 동시에 발생할 수 있는 안내염의 가능성으로 하지 않는 것을 권고하고 있었으나, 최근에는 양안 주사가 일상적으로 행해지고 있다. 다만 한눈 한눈을 독립적으로 준비하고 시행하여야 한다.

주사 후 처치

주사 후 항생제

주사 후 항생제 사용을 고려할 수 있으나, 추후 항생제 내성 발생을 고려하여 권하지 않는추세이다. 그러나 면역 저하 환자나 당뇨 환자, 안검의 위생이 안 좋은 환자 등에서는 술자의 판단에 따라서 사용할 수 있다.

안압

주사 후 안압을 확인한다. 안압이 오른 것이 확실하다고 생각될 때는 치료가 필요하다. 일반적으로 중심 망막 동맥의 압력보다 더 높게 안압이 올랐거나, 환자가 주사 후 1~2분 이상 광각이 없을 때 치료를 행하게 된다. 그러나 주사 를 놓은 이후 일시적으로 흐리거나 뿌옇게 보이는 것은 있을 수 있는 일이고 치료를 요하지 않는다.

퇴원

별문제 없이 유리체강내 주입술이 끝난 환자의 경우 퇴원 후 특별한 주의 사항은 없다. 하지만 환자는 눈을 비비지 않도록 해야 하고, 안내염이나 망막 박리, 눈속 출혈, 안압 상승 등이 나타났을 때의 증상을 알려주어야 한다. 그 증상들은 주사 직후와 비교했을 때 안구 통증, 이물감, 충혈 의 증가 그리고 시력 감소, 빛에 대한 예민도 증가 등이다. 환자에게 주사 후 약간 흐리게 보일 수 있다는 것과 떠다니는 것이 보일 수 있다는 것을 알려주어야 한다. 떠다니는 것은 일반적으로 며칠에서 몇 주 사이에 호전된다.

합병증

0.019~0.09%의 발생 빈도를 보였다. 약제의 종류, 주사 전 세팅, 주사 부위에 따라 차이가 없었다.15_2Q 수술적 처치 후 안내염은 미리 존재한 눈의 염증, 콘택트렌즈 착용, 면역력이 감소된 경우, 당뇨, 상기도 감염의 경우 위험도가 높다고 하였고, 스테로이드 주입술의 경우는 인슐린 비의존형 당뇨, 한 앰플에서 여러 번 약물을 사용한 경우，녹내장 수술, 안검염이 있을 때 위험도가 높은 것으로 발표되었으나 검증된 바는 없다. 균주 분류가 된 경우 중에는 Staphylococcus epidermidis가 가장 많았고 Staphylococcus aureus, Streptococcus species 등이 많이 분류되었다.

망막 박리

발생 빈도는 0.9%였다. 발생한 경우의 많은 부분은 미리 내포되어 있는 망막 상태에 따라 발생하였다. 주로 CMV retinitis, 당뇨 망막증에서 발생되었다.

홍채염, 포도막염

6.3%의 발생률을 보였다. 이런 높은 발생률은 주로 cidofovir, fomivirsen, 그리고 hyaluronidase에 기인한다. 이 3가지 약제를 제외하면 발생률은 0.9%와 0.1%에 불과하다. Cidofovir의 경우는 주사에 의한 염증이라기 보다는 약제 자체에 대한 반응이 많고 이런 치료를 받는 면역 결핍 환자들 에서 염증이 흔히 나타나기 때문이라고 생각된다. 반면, ganciclovir는 독자적으로 쓰거나 foscarnet 정맥 주사와 병행 시에도 염증 반응은 거의 없었다. 가장 염증이 빈발하는 약제는 bovine hyaluronidase 였으며 (48.4%) 역시 대부분 이 약제에 의한 반응으로 사료된다.

안압 상승

유리체강내 주사 후 안압 상승은 대부분 일시적이지만, 5% 내외에서 지속적인 안압 상승이 보고되었다. 일시적 인 안압 상승은 0.1 ml를 주입할 때 역류가 없는 경우 30분 이내, 역류가 있는 경우 10분 이내 공막의 확장 등으로 안 압이 저절로 조절된다.21,22 또한 0.05 ml를 주입하는 경우 주입 5분 후 1/3에서 30 mmHg 이상의 안압을 보인다. 녹내 장 환자를 제외하고는 주사 후 급격한 안압 하강이 10분에 걸쳐 이루어지며, 주사 후 10분 경과 시 주사 전 안압과의차이는 9.39 mmHg 정도여서 주사 후 10분에 안압이 35-40 mmHg 이상이 아니라면 추후 안압 측정 없이 귀가 조치를 취해도 된다.23 대부분의 환자들은 30분 안에 정상수치로 돌아온다. 가는 주사바늘을 이용하여 주사할 경우 역류가 줄어들어 일시적 안압 상승의 위험도를 높이는데, 30게이 지에 비해서 32게이지로 주사하였을 때 일시적 안압 상승 의 빈도교 ᅡ 높았다는 보고도 있다.13 일시적인 안압 상승 시 에 통증이나 시력 저하 등을 호소하면 전방천자를 실시하 여야만 한다.

안압 상승은 주입된 용량뿐 아니라 주사한 약물의 특성 과도 관련이 있다. 트리암시놀론 주사 후 30-60%, 덱사메 타손 삽입물(Ozudex) 주사 후 30-50%에서 그리고 anti-VEGF 주사 후에도 12%에서 관찰되었다. 하지만 대부분 안압강 하제 사용 후 정상 안압으로 회복01 7 ᅡ능하였다.상

지속적인 안압 상승의 위험인자로는 남자, 짧은 주사 간격 (특히 8주 이내), 녹내장 과거력, 많은 주사 횟수가 고려 되고 있으며, 특히 anti-VEGF 주사의 횟수가 늘어날수록 안압 상승의 위험도가 증가한다는 보고가 있다. 또한 최근의 연구에서는 주입되는 약물의 양이 많고 주입 속도가 빠를수록 섬유주세포가 손상을 받아서 지 속적인 안압 상승이 발생한다고 설명하고 있다.

백내장

일반적으로 유리체강내 주사 후 백내장 발생은 드물게 보고되고 있으나, 스테로이드 성분의 주사 시에 후낭하 백내장을 포함하여 다양한 양상의 백내장이 발생한다. 유리체강내 트리암시놀론 주사 후 발생하는 백내장은 9.9%의 발 생률을 보였으며, 추적 관찰 기간이 길수록 발생률이 높아졌다. 유리체강내 덱사메타손 삽입물 주입 후 백내장 발생과 진행을 살펴보면, 12개월 동안 2번의 주입술을 시행하였을 때 29.8%에서 백내장이 진행하였으며 1.3%에서 수술이 필요하였다. 24 또한 3년 동안 평균 4.1회 주입한 경우에 백내장 관련 합병증은 67.9%에서 발생하였다.

저안압

저안압은 4 mmHg 이하로 정의되는데 cidofovir와 fomivirsen의 경우 3.1%, bovine hyaluronidase는 0.4%로 보고되었으나 다른 약제의 경우는 드물게 보고되고 있다.

망막 독성

안내염에 대한 항생제 중 amikacin, gentamicin 등의 아미노글리코사이드 (aminoglycoside) 계통 약제는 망막독성이 있으며, 특히 gentamicin은 소량에서도 세포손상과 망막 허혈 및 괴사를 야기할 수 있어 대신 ceftazidime이 주로 사용되고 있다. vancomycin은 권장 용량에서는 망막에 독성이 없다.

참고