유리체강내 주사: 두 판 사이의 차이 - 여러분의 안과학 사전, 아이누리!

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'''유리체강내 주사 (intravitreal injection)'''{{망막}}

== 시술 전 준비 ==

=== 소독 장갑, 마스크, 소독포 ===

감염 조절의 원칙으로서 소독장갑을 착용하고 소독포를 덮는 것은 일반적으로 행해지고는 있으나, 꼭 해야하는 것은 아니다. 하지만 최근 ''Streptococcus species''의 감염률이 높아지고 있는데 일반적인 수술 처치보다 안내주사 후 안내염에서 3배 이상 관찰된다. 이 균종의 주요 분포는 상기도이다. 그러므로 대화 시 술자의 점막으로부터의 감염을 막기 위해서는 마스크를 착용하여야 한다<ref>Doshi RR et al. Reducing oral flora contamination of intravitreal injections w face mask or silence. ''Retina''. 2012 Mar;32(3):473-6. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22374155/ 연결]</ref>.

=== 예방적 항생제 사용 ===

주사 전 항생제의 사용은 결막에서 균주의 개체 수를 줄이는 데는 효과적이다. 그러나 안내염의 빈도를 줄인다는 증거는 없으며 항생제 내성의 발생에 관련된 자료를 보면, 오히려 항생제를 사용한 경우에 내성균 감염의 위험이 높다고 알려져 있으며, povidone iodine을 같이 사용한 경우가 povidone iodine만 쓴 경우보다 균주의 수를 줄이지는 못했다. 이러한 이유로 여러 연구에서 주사 전 항생제 사용은 의의가 없다고 보고하고 있다<ref>Reibaldi M et al. Pooled Estimates of Incidence of Endophthalmitis after Intravitreal Injection of anti-VEGF Agents w, wo Topical Antibiotic Prophylaxis. ''Retina''. 2018 Jan;38(1):1-11. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28267115/ 연결]</ref>.

== 시술 과정 ==

* 산동 : 특별한 금기 사항이 있지 않는 이상 합병증 등의 적절한 관찰을 위해 산동을 하는 것이 선호된다.

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별문제 없이 유리체강내 주입술이 끝난 환자의 경우 퇴원 후 특별한 주의 사항은 없다. 하지만 환자는 눈을 비비지 않도록 해야 하고, 안내염이나 망막 박리, 눈속 출혈, 안압 상승 등이 나타났을 때의 증상을 알려주어야 한다. 그 증상들은 주사 직후와 비교했을 때 안구 통증, 이물감, 충혈 의 증가 그리고 시력 감소, 빛에 대한 예민도 증가 등이다. 환자에게 주사 후 약간 흐리게 보일 수 있다는 것과 떠다니는 것이 보일 수 있다는 것을 알려주어야 한다. 떠다니는 것은 일반적으로 며칠에서 몇 주 사이에 호전된다.

== 합병증 ==

=== 안내염 ===

0.019~0.09%의 발생 빈도를 보였다. 약제의 종류, 주사 전 세팅, 주사 부위에 따라 차이가 없었다<ref>Bhavsar AR et al. The risk of endophthalmitis following intravitreal triamcinolone injection in the DRCRnet and SCORE clinical trials. ''AJO''. 2007 Sep;144(3):454-6. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17765429/ 연결]</ref>.15_2Q 수술적 처치 후 안내염은 미리 존재한 눈의 염증, 콘택트렌즈 착용, 면역력이 감소된 경우, 당뇨, 상기도 감염의 경우 위험도가 높다고 하였고, 스테로이드 주입술의 경우는 인슐린 비의존형 당뇨, 한 앰플에서 여러 번 약물을 사용한 경우，녹내장 수술, 안검염이 있을 때 위험도가 높은 것으로 발표되었으나 검증된 바는 없다. 균주 분류가 된 경우 중에는 ''Staphylococcus epidermidis''가 가장 많았고 ''Staphylococcus aureus'', ''Streptococcus species'' 등이 많이 분류되었다.

=== 망막 박리 ===

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6.3%의 발생률을 보였다. 이런 높은 발생률은 주로 cidofovir, fomivirsen, 그리고 hyaluronidase에 기인한다. 이 3가지 약제를 제외하면 발생률은 0.9%와 0.1%에 불과하다. Cidofovir의 경우는 주사에 의한 염증이라기 보다는 약제 자체에 대한 반응이 많고 이런 치료를 받는 면역 결핍 환자들 에서 염증이 흔히 나타나기 때문이라고 생각된다. 반면, ganciclovir는 독자적으로 쓰거나 foscarnet 정맥 주사와 병행 시에도 염증 반응은 거의 없었다. 가장 염증이 빈발하는 약제는 bovine hyaluronidase 였으며 (48.4%) 역시 대부분 이 약제에 의한 반응으로 사료된다.

=== 안압 상승 ===

유리체강내 주사 후 안압 상승은 대부분 일시적이지만, 5% 내외에서 지속적인 안압 상승이 보고되었다. 일시적 인 안압 상승은 0.~~1 ml를~~ 주입할 때 역류가 없는 경우 30분 이내, 역류가 있는 경우 10분 이내 공막의 확장 등으로 안 압이 저절로 조절된다.21,22 또한 0.~~05 ml를~~ 주입하는 경우 주입 5분 후 1/3에서 30 mmHg 이상의 안압을 보인다. ~~녹내 장~~ 환자를 제외하고는 주사 후 급격한 안압 하강이 10분에 걸쳐 이루어지며, 주사 후 10분 경과 시 주사 전 ~~안압과의차이는~~ 9.39 mmHg 정도여서 주사 후 10분에 안압이 35-40 mmHg 이상이 아니라면 추후 안압 측정 없이 귀가 조치를 취해도 된다.23 대부분의 환자들은 30분 안에 ~~정상수치로~~ 돌아온다. 가는 주사바늘을 이용하여 주사할 경우 역류가 줄어들어 일시적 안압 상승의 위험도를 높이는데, ~~30게이 지에~~ 비해서 ~~32게이지로~~ 주사하였을 때 일시적 안압 ~~상승 의 빈도교 ᅡ~~ 높았다는 보고도 있다.13 일시적인 안압 상승 ~~시 에~~ 통증이나 시력 저하 등을 호소하면 ~~전방천자를~~ 실시하 여야만 한다.

유리체강내 주사 후 안압 상승은 대부분 일시적이지만, 5% 내외에서 지속적인 안압 상승이 보고되었다. 일시적 인 안압 상승은 0.1ml를 주입할 때 역류가 없는 경우 30분 이내, 역류가 있는 경우 10분 이내 공막의 확장 등으로 안 압이 저절로 조절된다<ref>Bakri SJ et al. Immediate IOP changes following intravitreal injections of triamcinolone, pegaptanib, and bevacizumab. ''Eye (Lond)''. 2009 Jan;23(1):181-5. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17693999/ 연결]</ref><ref>Benz MS et al. Short-term course of IOP after intravitreal injection of TA. ''Ophthalmology''. 2006 Jul;113(7):1174-8. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16647122/ 연결]</ref>. 또한 0.05ml를 주입하는 경우 주입 5분 후 1/3에서 30 mmHg 이상의 안압을 보인다. 녹내장 환자를 제외하고는 주사 후 급격한 안압 하강이 10분에 걸쳐 이루어지며, 주사 후 10분 경과 시 주사 전 안압과의 차이는 9.39 mmHg 정도여서 주사 후 10분에 안압이 35~40 mmHg 이상이 아니라면 추후 안압 측정 없이 귀가 조치를 취해도 된다<ref>He Z et al. The rate of functional recovery from acute IOP elevation. ''IOVS''. 2006 Nov;47(11):4872-80. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17065501/ 연결]</ref>. 대부분의 환자들은 30분 안에 정상 수치로 돌아온다. 가는 주사바늘을 이용하여 주사할 경우 역류가 줄어들어 일시적 안압 상승의 위험도를 높이는데, 30G에 비해서 32G로 주사하였을 때 일시적 안압 상승의 빈도가 높았다는 보고도 있다.13 일시적인 안압 상승 시에 통증이나 시력 저하 등을 호소하면 전방 천자를 실시하 여야만 한다.

안압 상승은 주입된 용량뿐 아니라 주사한 약물의 ~~특성 과도~~ 관련이 있다. 트리암시놀론 주사 후 30-60%, ~~덱사메 타손~~ 삽입물(Ozudex) 주사 후 30-50%에서 그리고 anti-VEGF 주사 후에도 12%에서 관찰되었다. 하지만 대부분 ~~안압강 하제~~ 사용 후 정상 안압으로 ~~회복01 7 ᅡ능하였다~~.상

안압 상승은 주입된 용량뿐 아니라 주사한 약물의 특성과도 관련이 있다. 트리암시놀론 주사 후 30~60%, 덱사메타손 삽입물 (Ozudex) 주사 후 30~50%에서 그리고 anti-VEGF 주사 후에도 12%에서 관찰되었다. 하지만 대부분 안압 강하제 사용 후 정상 안압으로 회복이 가능하였다<ref>Haller JA et al; Ozurdex GENEVA Study Group, Li J. Dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema related to branch or central retinal vein occlusion twelve-month study results. Ophthalmology. 2011 Dec;118(12):2453-60. doi: 10.1016/j.ophtha.2011.05.014. Epub 2011 Jul 20. PMID: 21764136.</ref>.

지속적인 안압 상승의 위험인자로는 남자, 짧은 주사 간격 (특히 8주 이내), 녹내장 과거력, 많은 주사 횟수가 고려 되고 있으며, 특히 anti-VEGF 주사의 횟수가 늘어날수록 안압 상승의 위험도가 증가한다는 보고가 있다<ref>Kahook MY et al. Sustained elevation in IOP a/w intravitreal bevacizumab injections. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2009 May-Jun;40(3):293-5. doi: 10.3928/15428877-20090430-12. PMID: 19485295.</ref>. 또한 최근의 연구에서는 주입되는 약물의 양이 많고 주입 속도가 빠를수록 섬유주세포가 손상을 받아서 지 속적인 안압 상승이 발생한다고 설명하고 있다<ref>Yannuzzi NA et al. Predictors of sustained IOP elevation in eyes receiving intravitreal anti-VEGF therapy. ''AJO''. 2014 Aug;158(2):319-327.e2. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24814167/ 연결]</ref>.

=== 눈속 출혈 ===

가끔씩 보고되기는 했지만 그 원인은 명확하지 않다. 대부분의 경우는 유리체강내 주사로 인해서가 아니라 미리 가지고 있던 병리학적인 이유 때문일 것이라고 생각되고 있다. 전체적인 발생률은 1.3%였다.

=== 백내장 ===

일반적으로 유리체강내 주사 후 백내장 발생은 드물게 보고되고 있으나, 스테로이드 성분의 주사 시에 [[후낭하 백내장]]을 포함하여 다양한 양상의 백내장이 발생한다. 유리체강내 트리암시놀론 주사 후 발생하는 백내장은 9.9%의 발 생률을 보였으며, 추적 관찰 기간이 길수록 발생률이 높아졌다. 유리체강내 덱사메타손 삽입물 주입 후 백내장 발생과 진행을 살펴보면, 12개월 동안 2번의 주입술을 시행하였을 때 29.8%에서 백내장이 진행하였으며 1.3%에서 수술이 필요하였다. 24 또한 3년 동안 평균 4.1회 주입한 경우에 백내장 관련 합병증은 67.9%에서 발생하였다<ref>Boyer DS et al; Ozurdex MEAD Study Group. 3y, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients w DME. ''Ophthalmology''. 2014 Oct;121(10):1904-14. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24907062/ 연결]</ref>.