스마일/수술 방법: 두 판 사이의 차이 - 여러분의 안과학 사전, 아이누리!

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'''스마일 : 수술 방법'''{{스마일}}

일반적으로 국소마취 하에 시행되며 펨토초 레이저를 조사하고 이 후 렌티큘을 수기로 제거하는 두 단계로 나눌 수 있다. 펨토초레이저를 이용한 절삭은 외부 각막 상처가 없이 기질 내에서만 시행되며，이후에 소독과정이 필요 없는 즉 '청결 (clean)' 방식으로 진행된다, 하지만 두 번째 단계는 수술 부위의 무균 상태를 요구한다.

== 펨토초 레이저 적용 ==

라식에서의 엑시머레이저의 설정과 마찬가지로，최적의 결과를 얻기 위해 레이저의 셋팅parameter을 설정하는 것은 술자의 최종적인 책임이다. 도킹 및 레이저 절삭 과정은 FemtoLASIK 절편을 만드는 과정과 유사하다. 차이점은 FemtoLASIK 절편 절단에는 두 개의 절단 (평면 절단 및 가장자리 절단) 만 시행되는 반면, 스마일 수술에는 1. 후면평면 절삭，2. 렌티클 가장자리 절삭，3. 전면 절삭 및 4. 절개창 입구 절삭이 수반된다는 것이다. 따라서 ReLEx® 절삭을 완료하는 데 절편 절삭에 비해 약 2배의 시간 (약 30초) 이 소요된다.

펨토초 레이저가 렌티큘을 만들기 위해 앞면과 뒷면의 경계를 명확하게 해야 하며 이 과정이 굴절력을 결정짓는 수술에서 가장 중요한 순간이다. 렌티큘의 치수와 모양이 구면 수치와 난시 수치의 교정량을 결정하고 치료의 효과적인 광학 부위를 결정한

다. 렌티큘을 추출한 후 절단면의 평활도(smoothness)는 각막 표면의 평활도에 영향을 미친다. 각막 표면의 평활도는 수술 후 상피 재형성에 의해 더욱 영항을 받지만 시술 직후의 초기 평활도는 초기 시기능의 질과 회복에 상당한 영향을 미친다. 양안을 하는 경우 첫 번째 눈이 레이저 시술을 받는 동안，표면을 일시적으로 거칠게 만들어 결국에는 레이저 절단면의 평활도와 시력 회복 시간에 영향을 미칠 수 있는 상피의 불규칙한 탈수 (uneven dehydration) 를 방지하기 위해，두 번째 눈은 접착 스트립 (adhesive strip) 으로 감겨 놓아야 한다.

# 일상적인 소독을 하여 멸균 부위를 만들고 얼굴의 상반부를 덮는다 (drape). 일부 술자는 눈꺼풀과 속눈썹을 덮는 것을 선호한다.

# 0.5% Proparacaine hydrochloride (Alcain®, Alcon, Purrs, Belgium) 안약으로 마취하고, 개검기로 눈을 벌린다.

# 환자가 현미경 빛과 고정물을 볼 수 있도록 비교적 깨끗한 기질을 만들기에 충분하게 각막 중앙을 누름(pointed pressure). 환자는 힝상 정면의 초록색 불빛에 시선을 고정하도록 지시한다.

# 레이저 각막 접촉부를 환자의 각막 가운데에 닿게 하고 눈물에 의한 접촉면을 만들었다. 이 상태에서 환자에게 초록색 불빛을 다시 한 번 정확히 주시하도록 한 후, 음압을 걸어 각막을 레이저 각막접촉부에 고정하였다. 각막편의 지름 (lenticule diameter) 은 6.0~6.5 mm로 하였으며, 각막뚜껑의 직경(cap diameter)은 7.5 mm, 각막뚜껑두께(cap thickness)는 120 µm로 하였다. 각막절개창은 135° 위치에 2.0 mm 크기로 만든었다. 레이저 세팅은 반복 속도 (repetition rate) 500 kHz, 펄스에너지 130 nJ, 점간 간격 4.0 µm으로 진행하였다.

== 렌티큘 제거 ==

펨토초레이저 절삭이 완료된 직후，렌티클은 여전히 자유롭게 제거할수 있는 상태가 아니다. 접촉면 사이에 아직 미세한 연결 (micro-bridges) 이 남아 있기 때문이다. 술자는 렌티큘을 주위로부터 자유롭게 만들기 위해 렌티큘과 각막실질 캡 (stromal cap) 사이와 렌티큘과 각막실질 바닥 (stromal bed) 사이를 무디게 박리하여 (blunt dissection) 미세한 연결을 분리시킨다. 그런 다음 렌티큘을 각막에서 꺼낸다.

# CRD (Chansue ReLEX® Dissector) 의 고리끝을 입구 절개창을 여는데 사용한다.

# 걸이（hook）로 작은 주머니（1×2mm）를 만든다. 이 주머니의 평면을 박리하는 동안 이 주머니가 렌티큘의 앞쪽에 위치하게 하기 위해서 걸이의 가장 원위 부분이 각막 표면과 평행을 유지하도록 (또는 눈에서 약간 위쪽으로 들어서) 해야 한다.

# CRD를 회전시켜 고리의 끝이 안구 중심을 향하도록 한다. 그런 다음 팁을 아래로 누르고 접선 방향으로 구심력을 이용하여 밀어낸다. 이 작업은 팁이 렌티큘의 가장자리를 찾는 데 도움이 된다. 1mm 길이의 간격만 있으면 시작점 역할을 하기에 충분하다. 이 과정에서 기구가 앞쪽 인터페이스 (캡과 렌티큘 사이) 의 박리를 시작하기 전에 기구가 정확한 평면에 위치하는 것을 확인해야 한다.

# 일단 렌티큘의 가장자리에 위치하면, CRD의 끝으로 앞쪽 평면을 분리한다.

# 3에서 분리된 렌티큘의 가장자리 아래로 CRD를 진행시키고, 각막기질 바닥으로부터 렌티클의 뒷부분을 분리하기 위해 사용한다.

# 환자에게 아래를 보도록 지시하고 기질 주머니로부터 자유롭게 만들어진 렌티큘을 제거하기 위해 렌티큘 포셉을 사용한다.

# 선택적으로 주머니는 미세 물질이나 상피세포와 같은 이물질을 제거하기 위해 세척할 수 있다. 이 과정은 캡이 불규칙하게 되는 것을 최소화 하기 위해 캡을 약간 들고，기질 바닥에 균등하게 반대 방향에서 주입한다.

# 수술 후 0.5% [[목시플록사신]] (Vigamox®, Alcon, Fort Worth, TX, USA) 과 0.5% [[로테프레드놀]] 점안액 (Lotemax®, Bausch + Lomb, Inc., Bridgewater, NJ, USA) 을 하루 3회씩 2주 동안 사용하도록 한다.

== 아교질 교차 결합 ==

각막 실질 조각을 제거한 후 평형 용액으로 세척하기 전에 0.22% riboflavin (VibeX Xtra, Avedro Inc., Waltham, MA, USA) 을 실질 주머니에 주사하고 각막 기질에 흡수시키기 위해 60초를 기다린 뒤 평형 용액으로 세척하였다. 이후 아베드로 콜라겐 교차결합기 (Avedro Inc., Boston, MA, USA) 를 이용하여 각막 중심부에 UV-A를 30 mW/cm2 의 강도로 60초 동안 노출시킨다. (총 에너지 노출량 : 단안 1.8 J/cm2)

== 양안 수술 ==

환자를 충분히 상담하고 의료정보에 입각한 동의 절차를 거쳤다면 양안 수술이 가능하다. 양안 스마일 수술의 경우 순차적으로 한눈 씩 두 단계（완전한 레이저 절삭 및 렌티물 추출）로 진행할 수 있고, 단계별로 양안을 할 수 있다（양안을 레이저하고, 이후에 양안 렌티큘을 제거한다).

한 번에 한 눈을 끝마치는 방법의 장점은 다음과 같다.

* 비교적 전통적인 방법

* 수술방의 상차리기가 편하고 인력이 덜 필요함

양안을 단계별로 나누어 하는 방법의 장점은 다음과 같다.

* 수술의 깨곳한 (clean) 부분과 멸균된 (sterile) 부분을 명확하게 구분하여 오염 가능성을 줄임

* 다른 현미경으로 렌티클을 추출하여 다음 환자를 준비할 수 있도록 레이저를 시행한 침대를 비울 수 있다. 이것은 수술실에 충분한 인력이 있고, 잘 훈련된 환경에서 유용함.

* 레이저는 빠르게 연속적으로 진행되어 시력 회복을 늦추고 굴절 결과의 변화를 유발할 수 있는 두 번째 눈 표면의 과도한 탈수 위험을 줄임.

* 양쪽 눈에서 펨토초레이저 절삭을 무사히 완료하면 양쪽 눈에서 렌티클제거를 성공적으로 수행할 수 있는데, 한쪽 눈의 레이저 과정에 문제가 있는 경우 의사와 환자는 수술올 진행하거나 중단할 수 있음.