백내장 수술 후 낭포 황반부종: 두 판 사이의 차이
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1953년 Irvine<ref>Irvine SR. A newly defined vitreous syndrome following cataract surgery. ''AJO''. 1953 May;36(5):599-619. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13040458/ 연결]</ref> 이 낭내적출술 후 유리체 변화와 함께 황반변성이 발생하는 증후군을 발표하였으며 이는 아마도 황반에 작용하는 유리체 견인에 의한 것으로 생각된다 했고, 1966년 Gass 등<ref>Gass JD et al. CME and papilledema following CE. A fluorescein fundoscopic and angiographic study. ''Arch Ophthalmol''. 1966 Nov;76(5):646-61. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5955948/ 연결]</ref>은 백내장 수술 후 황반에 낭포 변화와 함께 FA 상 형광 색소의 꽃잎 모양의 축적을 발표한 바 있는데, 이러한 모든 특징적인 양상들이 현재의 술 후 발생하는 [[낭포 황반부종]] (CME) 에 해당하는 것이다. | 1953년 Irvine<ref>Irvine SR. A newly defined vitreous syndrome following cataract surgery. ''AJO''. 1953 May;36(5):599-619. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13040458/ 연결]</ref> 이 낭내적출술 후 유리체 변화와 함께 황반변성이 발생하는 증후군을 발표하였으며 이는 아마도 황반에 작용하는 유리체 견인에 의한 것으로 생각된다 했고, 1966년 Gass 등<ref>Gass JD et al. CME and papilledema following CE. A fluorescein fundoscopic and angiographic study. ''Arch Ophthalmol''. 1966 Nov;76(5):646-61. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5955948/ 연결]</ref>은 백내장 수술 후 황반에 낭포 변화와 함께 FA 상 형광 색소의 꽃잎 모양의 축적을 발표한 바 있는데, 이러한 모든 특징적인 양상들이 현재의 술 후 발생하는 [[낭포 황반부종]] (CME) 에 해당하는 것이다. | ||
== 역학 == | == 역학 == | ||
발생 빈도는 다양하게 보고되고 있으며 백내장 수술 방법의 진화에 따라 그 발생 빈도가 줄어들고 있다. FA 상 | 발생 빈도는 다양하게 보고되고 있으며 백내장 수술 방법의 진화에 따라 그 발생 빈도가 줄어들고 있다. FA 상 CME의 빈도는 과거 낭내 적출술 시절을 포함하면 약 70%까지 보고된 바 있으나 최근 수정체 유화술이 보편화되면서 그 발생 빈도는 약 20% 내외로 낮아지고 있으며, 임상적 CME의 빈도 또한 과거 12%까지 보고되었으나 최근 1~2% 정도로 보고되고 있다<ref>Flach AJ. The incidence, pathogenesis and treatment of CME following cataract surgery. ''Trans Am Ophthalmol Soc''. 1998;96:557-634. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10360304/ 연결]</ref><ref>Henderson BA et al. Clinical PCME. RFs for development and duration after treatment. ''JCRS''. 2007 Sep;33(9):1550-8. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17720069/ 연결]</ref><ref>Perente I et al. Evaluation of macular changes after uncomplicated PE surgery by OCT. ''Curr Eye Res''. 2007 Mar;32(3):241-7. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17453944/ 연결]</ref><ref name=r7>Loewenstein A et al. Postsurgical CME. ''Dev Ophthalmol''. 2010;47:148-159. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20703048/ 연결]</ref>. 이러한 발생 빈도의 감소는 수술 기법의 발전과 더불어 술 전 사용하고 있는 항염증 치료와도 밀접한 관계가 있다. 그러나 수술과 관련된 합병증 즉 앞유리체막의 파열, 유리체 손실, 수정체 피질의 잔존, 창상 내 유리체 끼임, 불완전한 인공수정체 위치, 부적절한 창상의 봉합, 만성적인 염증이 발생한 경우에는 그 빈도가 증가하게 된다. | ||
== 병인 == | == 병인 == | ||
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== 위험 인자 == | == 위험 인자 == | ||
=== 당뇨<ref name=r10>Chu CJ et al; United Kingdom Pseudophakic Macular Edema Study Group. RFs and Incidence of ME after Cataract Surgery : A Database Study of 81984 Eyes. ''Ophthalmology''. 2016 Feb;123(2):316-323. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26681390/ 연결]</ref> === | === 당뇨<ref name=r10>Chu CJ et al; United Kingdom Pseudophakic Macular Edema Study Group. RFs and Incidence of ME after Cataract Surgery : A Database Study of 81984 Eyes. ''Ophthalmology''. 2016 Feb;123(2):316-323. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26681390/ 연결]</ref> === | ||
[[당뇨 망막병증]] (DR) 이 동반되지 않더라도 부종의 위험성이 높으며 DR이 동반되는 경우와 황반부종의 과거력이 있는 경우에는 위험성이 더 높다고 보고하였다. | [[당뇨 망막병증]] (DR) 이 동반되지 않더라도 부종의 위험성이 높으며 DR이 동반되는 경우와 황반부종의 과거력이 있는 경우에는 위험성이 더 높다고 보고하였다<ref>Han JV et al. CME following cataract surgery : A review. ''Clin Exp Ophthalmol''. 2019 Apr;47(3):346-356. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30953417/ 연결]</ref>. | ||
=== 포도막염의 과거력 === | === 포도막염의 과거력 === | ||
포도막염의 과거력이 있는 경우이다<ref name=r10 />. 비록 조절이 잘된 포도막염이 있었던 경우에는 그 위험성이 크진 않지만, 수술 전 3개월 내에 활동성 염증이 있었던 경우에는 그 위험성이 더 커진다는 보고가 있다<ref>Bélair ML et al. Incidence of CME after cataract surgery in patients w and wo uveitis using OCT. ''AJO''. 2009 Jul;148(1):128-35.e2. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19403110/ 연결]</ref>. | 포도막염의 과거력이 있는 경우이다<ref name=r10 />. 비록 조절이 잘된 포도막염이 있었던 경우에는 그 위험성이 크진 않지만, 수술 전 3개월 내에 활동성 염증이 있었던 경우에는 그 위험성이 더 커진다는 보고가 있다<ref>Bélair ML et al. Incidence of CME after cataract surgery in patients w and wo uveitis using OCT. ''AJO''. 2009 Jul;148(1):128-35.e2. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19403110/ 연결]</ref>. | ||
=== 기타 === | === 기타 === | ||
* 분지 정맥폐쇄의 과거력 : 황반부종으로 치료한 병력이 있는 경우 그 위험성이 더 커지는 것으로 알려져 있다. | * 분지 정맥폐쇄의 과거력 : 황반부종으로 치료한 병력이 있는 경우 그 위험성이 더 커지는 것으로 알려져 있다. | ||
* 수술 시 후낭 파열 : 유리체 소실 유무 또는 유리체 절제술 동반 유무와 | * 수술 시 후낭 파열 : 유리체 소실 유무 또는 유리체 절제술 동반 유무와 상관없이 후낭 파열은 약 2.6배 정도 황반 부종의 위험성을 증가시킨다는 보고도 있다<ref name=r10 />. | ||
* 술 전 [[망막앞막]] | * 술 전 [[망막앞막]] | ||
* 망막박리 수술의 과거력 | * 망막박리 수술의 과거력 | ||
* 녹내장 안약의 사용<ref>Lee KM et al. Pseudophakic ME in POAG : A Prospective Study Using SD OCT. ''AJO''. 2017 Jul;179:97-109. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28499706/ 연결]</ref> : 특히 프로스타글란딘 유사체 | * 녹내장 안약의 사용<ref>Lee KM et al. Pseudophakic ME in POAG : A Prospective Study Using SD OCT. ''AJO''. 2017 Jul;179:97-109. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28499706/ 연결]</ref> : 특히 [[프로스타글란딘 유사체]]의 사용이 위험성을 높인다는 보고가 있으나<ref>Wendel C et al. Association of Postoperative Topical PGA or BB Use and Incidence of PCME. ''J Glaucoma''. 2018 May;27(5):402-406. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29505438/ 연결]</ref> 반대로 차이가 없다는 보고도 있어서 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다. | ||
== 분류 == | == 분류 == | ||
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== 임상 소견 == | == 임상 소견 == | ||
=== 증상 === | === 증상 === | ||
대체적으로 임상적 낭포 황반 부종은 술 후 | 대체적으로 임상적 낭포 황반 부종은 술 후 4~12주 사이에 발생하게 되며 가장 흔한 증상은 시력의 감소이며 약 0.2에서 0.5 정도의 시력을 보이게 되나 0.1 이하의 시력을 보이는 경우도 있으며 회복과 재발의 양상이 지속되면 시세포의 기능이 영구적으로 손상되어 비가역적인 시력 감소가 발생하게 된다. 이 외에도 중심 암점 및 변형시를 동반하게 되는 경우도 있으며 대비 감도의 감소를 보이는 경우도 있다. 이와 더불어 충혈, 눈부심, 자극감 등을 호소하는 경우도 있다. | ||
=== 세극등 === | === 세극등 === | ||
PCME는 접촉성 렌즈를 사용하여 세극등 현미경으로 관찰하면 대부분 쉽게 진단할 수 있다. 중심 오목이 소실되고 중심오목 주변부의 황색소 색상이 관찰되며 특히 중심오목 경계 부위에 초점을 맞춘 뒤 후방 산란 혹은 역반사 조명을 통하여 두꺼워진 황반과 낭포양 변화를 비교적 쉽게 관찰할 수 있다. 낭포강은 융합되어 점점 커질 수 있으며 황반의 중심에서 멀어질수록 작아지는 양상을 보이게 된다. 간혹 작은 점상의 출혈이 발생될 수 있으며 드물게 낭포강내 출혈이 축적될 수도 있다. 약 10%에서 망막앞막이 발견되기도 한다. 이러한 변화들이 만성적으로 진행되면 망막내 낭포의 크기가 커지게 되고 낭포의 내측 조직이 떨어져 나가면서 내측 황반 원공이 발생되어 영구적인 시력 저하가 발생될 수 있다. 많은 환자들에서 건측안의 시신경의 부종이 발생되나 시력에 어느 정도까지 영향을 미치는지에 대한 부분은 정확히 알려져 있지 않다. | PCME는 접촉성 렌즈를 사용하여 세극등 현미경으로 관찰하면 대부분 쉽게 진단할 수 있다. 중심 오목이 소실되고 중심오목 주변부의 황색소 색상이 관찰되며 특히 중심오목 경계 부위에 초점을 맞춘 뒤 후방 산란 혹은 역반사 조명을 통하여 두꺼워진 황반과 낭포양 변화를 비교적 쉽게 관찰할 수 있다. 낭포강은 융합되어 점점 커질 수 있으며 황반의 중심에서 멀어질수록 작아지는 양상을 보이게 된다. 간혹 작은 점상의 출혈이 발생될 수 있으며 드물게 낭포강내 출혈이 축적될 수도 있다. 약 10%에서 망막앞막이 발견되기도 한다. 이러한 변화들이 만성적으로 진행되면 망막내 낭포의 크기가 커지게 되고 낭포의 내측 조직이 떨어져 나가면서 내측 황반 원공이 발생되어 영구적인 시력 저하가 발생될 수 있다. 많은 환자들에서 건측안의 시신경의 부종이 발생되나 시력에 어느 정도까지 영향을 미치는지에 대한 부분은 정확히 알려져 있지 않다. | ||
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* 전체적인 황반의 모양과 두께는 변화가 거의 없지만 미세한 망막 내 낭포성 변화를 보이는 경우 | * 전체적인 황반의 모양과 두께는 변화가 거의 없지만 미세한 망막 내 낭포성 변화를 보이는 경우 | ||
이며 이들과 함께 드물게 황반하 삼출물의 양상을 보이는 경우로 구분할 수 있다. 연구자에 따라 PCME 정의가 달라 빈도나 정도의 차이를 보일 수 있지만 OCT는 이 질환의 진단과 치료 경과에 유용하게 사용될 수 있는 비침습적인 진단 도구이다. | 이며 이들과 함께 드물게 황반하 삼출물의 양상을 보이는 경우로 구분할 수 있다. 연구자에 따라 PCME 정의가 달라 빈도나 정도의 차이를 보일 수 있지만 OCT는 이 질환의 진단과 치료 경과에 유용하게 사용될 수 있는 비침습적인 진단 도구이다. | ||
== 감별 진단 == | |||
PCME는 다른 요인에 의한 황반 부종과의 감별이 필요하다. FA 소견만으로는 감별이 되지 않는 경우도 많기 때문에 환자의 병력, 수술 여부, 시력의 정도와 더불어 동반된 임상 양상, 즉 망막하 출혈, 망막 색소상피 박리의 존재, 망막내 출혈, 지방삼출물의 축적, 형광 누출의 비대칭성, 시신경의 염색 여부 등을 파악하여 감별해야 한다. 즉 앞서 설명한 요인들 중 시신경의 염색을 제외하고는 대부분의 양상들은 백내장 수술 후의 CME에서는 잘 관찰되지 않는 소견들이다. | |||
당뇨 망막병증 (DR) 이 있는 환자에서 백내장 수술 후의 ME가 발생한 경우 전형적인 당뇨 황반부종 (DME) 와의 감별이 현실적으로 쉽지 않다. 백내장 수술은 DME가 발생하는 중요한 요인이며 이 두 질환이 같이 나타나는 경우도 많기 때문이다. 다만 DME에서는 망막 내 지질 침착이나 망막 출혈의 양상이 많이 나타나며 FA 상 형광의 누출이 조금 더 광범위한 범위에서 나타나며 시신경의 누출이 없다는 점들이 PCME와의 감별점들이다. 이 외에도 BRVO, AMD, RD 등에 의한 ME와의 감별도 중요하다. | |||
== 예방 == | == 예방 == | ||
백내장 수술 후 염증의 조절이 CME 예방에 핵심으로 알려져 있다. 이를 위해 우선 고려해야 할 점은 수술 시에 후낭의 파열 없이 [[인공수정체]]의 삽입까지 안정적으로 수술을 끝내는 것이다. 그러나 예상치 못한 ME의 예방을 위해 술 전 비스테로이드계 항염증제(NSAIDs) | 백내장 수술 후 염증의 조절이 CME 예방에 핵심으로 알려져 있다. 이를 위해 우선 고려해야 할 점은 수술 시에 후낭의 파열 없이 [[인공수정체]]의 삽입까지 안정적으로 수술을 끝내는 것이다. 그러나 예상치 못한 ME의 예방을 위해 술 전 비스테로이드계 항염증제 (NSAIDs)<ref>McCafferty S et al. PCME prevention and RFs; prospective study with adjunctive 1/d topical nepafenac 0.3% vs placebo. ''BMC Ophthalmol''. 2017 Feb 20;17(1):16. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28219426/ 연결]</ref> 또는 스테로이드 안약의 사용이 ME의 위험을 낮추고 빠른 시력 회복을 도울 수 있으며<ref>Kessel L et al. Post-cataract prevention of inflammation and ME by steroid and nonsteroidal anti-inflammatory eye drops : a systematic review. ''Ophthalmology''. 2014 Oct;121(10):1915-24. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24935281/ 연결]</ref>, 스테로이드 안약의 단독 사용보다는 NSAIDs 단독 혹은 병용 사용이 더 효과적이란 보고들이 있다<ref>Wielders LHP et al; ESCRS PREMED Study Group. European multicenter trial of the prevention of CME after cataract surgery in nondiabetics : ESCRS PREMED study report 1. ''JCRS''. 2018 Apr;44(4):429-439. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29778106/ 연결]</ref>. 비록 술 전 예방의 적절한 시기에 대해 연구된 보고는 없지만, 술 전 안약을 사용하는 것이 술 후 회복에 도움을 주는 것으로 알려져 있고<ref>Yavas GF et al. Preop. topical indomethacin to prevent PCME. ''JCRS''. 2007 May;33(5):804-7. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17466852/ 연결]</ref> 수술 1~3일 전에 예방적으로 안약을 사용한 군에서 부종의 위험을 낮추었다는 보고도 있다<ref>Donnenfeld ED et al. Preop. ketorolac tromethamine 0.4% in PE outcomes : pharmacokinetic-response curve. ''JCRS''. 2006 Sep;32(9):1474-82. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16931258/ 연결]</ref>. | ||
== 치료 : 약물 == | == 치료 : 약물 == | ||