각막 기질내 고리 삽입술: 두 판 사이의 차이

1949년 콜봄비아의 안과 의사 Barraquer<ref>Barraquer JI. Queratoplastia refractiva. Est E inf Oftal. 1949;2:10-30</ref><ref name=r3>Barraquer JI. Modification of refraction by means of intracorneal inclusions. ''Int Ophthalmol Clin''. 1966 Spring;6(1):53-78. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5334910/ 연결]</ref>는 각막 주변부에 조직을 추가해 각막 앞촉 표면의 만곡도를 변화시켜 시력을 교정하는 개념을 처음으로 발표하였다. 1966년 Blevatskay<ref>Blevatskaya ED. Intralamellar homoplasty for the purpose of relaxation of refraction of the eye. Arch Soc Am Ophthalmol Optom. 1968;6:311-325</ref>는 각막에 고리를 삽입해 굴절력을 변화시키는 개념을 제시하였다. 이후 많은 연구자들의 노력으로 polymethylmethacrylate (PMMA) 로 만들어진 고리가 개발되었다<ref>Fleming JF, Reynolds AE, Kilmer L, et al. The intrastromal corneal ring: 2 cases in rabbits. ''JRS''. 1987;3:227-232</ref><ref name=r6>Fleming JF et al. The theory of corneal curvature change w the ICR. ''CLAO J''. 1989 Apr-Jun;15(2):146-50. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2720949/ 연결]</ref><ref>Nosé W et al. ICR : 12m sighted myopic eyes. ''JRS''. 1996 Jan-Feb;12(1):20-8. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8963814/ 연결]</ref><ref>Assil KK et al. 1y results of the ICR in nonfunctional human eyes. Intrastromal Corneal Ring Study Group. ''Arch Ophthalmol''. 1995 Feb;113(2):159-67. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7864747/ 연결]</ref>. 1999년 미국 식품 의약품 안전처 (FDA) 는 Addition Technology 사의 Intacs™ 를 -1.00 에서 -3.00 디옵터의 근시 교정에 승인하였다. 한편 브라질에서는 Ferrara 등이 각막 기질내 고리를 중등도 및 고도 근시에 대한 시력 교정에도 사용하였고, 1996년부터는 원추 각막에 대한 치료로<ref>Siganos D et al. Ferrara ICR for the correction of KC. ''JCRS''. 2002 Nov;28(11):1947-51. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12457667/ 연결]</ref><ref>Moreira HOC, Godoy G. Anel Intracorneano de Ferrara em ceratocone [Ferrara's ICR in KC]. Arq Bras Oftalmol. 2002;65:59-63</ref>, 1999년부터는 굴절 수술 후 발생한 불규칙 난시에 대한 치료에도 사용하였다. 국내에는 2000년 이후 도입되었으며 그 임상 결과가 여러 언구자에 의해 발표되었다<ref>하창일 등, 각막 확장증 환자에서 펨토초 레이저를 이용한 기질내 각막 고리 삽입술의 단기 임상 성적, ''한안지'' 2010;51(1):1-7 [https://jkos.org/journal/view.php?number=7296 연결]</ref><ref>최성욱 등, 원추각막에서 각막내 링 (KeraRing®) 삽입술의 임상 성적. ''한안지'' 2011;52(3):277-284 [https://jkos.org/journal/view.php?number=7985 연결]</ref><ref>김은주 등, 원추각막에서 수기 각막링 터널 생성을 이용한 인택스 (IntacsⓇ) 링 삽입술의 임상 결과. ''한안지'' 2012;53(12):1756-1765 [https://jkos.org/journal/view.php?number=8511 연결]</ref><ref>김지아 등, 원추각막 및 각막 확장증에서 각막링 삽입술의 임상 성적 비교 분석. ''한안지'' 2015;56(4):499-508 [https://jkos.org/journal/view.php?number=8799 연결]</ref><ref>Kim CY et al. Effect of Sequential ICRS Implantation and Corneal Collagen Crosslinking in Corneal Ectasia. ''KJO''. 2019 Dec;33(6):528-538. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31833250/ 연결]</ref>.

 

ICRS는 <span style='color:blue;'>각막층 호의 길이를 감소</span>시켜 각막 중심부를 편평하게 해 굴절 교정 효과를 만든다. 난시 교정에서는 고리조각의 끝부분이 표면을 당기는 작용을 해 이 축에 대해서 추가적인 편평화 작용이 있고, 각막내 삽입물이 생체역학적으로 각막에 보강 작용을 할 가능성도 있을 것이다、하지만 이런 lCRS에 대한 이전까지의 개념들은 대부분의 아교질 섬유사 정위적으로 배열된 정상 각막을 연구해 얻어진 것으로, 병적인 각막에서는 예기치 못한 결과를 얻을 수도 있다<ref>Vega-Estrada A et al. The use of ICRS in KC. ''Eye Vis (Lond)''. 2016 Mar 15;3:8. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26981548/ 연결]</ref><ref>Daxer A et al. Collagen fibril orientation in the human corneal stroma and its implication in KC. ''IOVS''. 1997 Jan;38(1):121-9. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9008637/ 연결]</ref>. ICRS를 받은 환자들의 각막 형태를 보면 전반적으로 편평해진 각막과, 각막 꼭지점의 중심부 쪽 이동이 나타나며, 각막의 비구면성은 보존되면서 표면의 불규칙함이 줄어드는 것을 알 수 있다，ICRS 후 단충 촬영 상으로 각막의 앞면과 뒷면에서 의미 있는 중요한 변화를 볼 수 있으며, 좀 더 규칙적인 각막으로 변화한다<ref>Lyra JM et al. Tomographic Findings After Implantation of Ferrara ICRS in KC. ''JRS''. 2017 Feb 1;33(2):110-115. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28192590/ 연결]</ref><ref>Torquetti L et al. Evaluation of anterior and posterior surfaces of the cornea using a dual Scheimpflug analyzer in KC patients implanted w ICRS. ''Int J Ophthalmol''. 2016 Sep 18;9(9):1283-8. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27672592/ 연결]</ref>. 동물실험 모델에서 ICRS 후 조직학적 변화는 다른 각막 수술 창상 비슷한 것으로 알려져 있다. 고리 주위 침착물과 기질 및 세포외기질의 변화는 고리의 종류에 따라 특정한 차이가 있을 수 있다<ref>Ibares-Frías L et al. Tissue reaction after ICR implantation in an experimental animal model. ''Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol''. 2015 Jul;253(7):1071-83. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25744328/ 연결]</ref>.

FS 레이저는 고정 밀도의 미세 수술에 사용한 수 있다. 이 수기는 소독 환경에서 접안 마취 하에 실시한다. 현미경 불빛에 대한 각막 반사를 중심으로 잡고 터널과 절개에 필요한 변수들인 깊이,  내외경, 호의 길이 등을 입 력한다. 절개에 사용되는 레이저는 1053nm 파장의 네오디늄 적외선 레이저이다, 각막 표면으로부터 90~400㎛ 사이 컴퓨터 스캐너에 의해 정해진 깊이에 3㎛ 직경의 레이저 초점을 맞출 수 있다. 이  레이저빔이 광파괴 (photodisruption) 를 일으키고 1㎛ 정도의 조직을 증발시 키면서 microplasma를 발생시킨다，이때 이산화탄소와 물로 된 미세기포가 만들어지는데 이 기포들에 의해 각막 기질이 분리된다, 이 기포들이 이어져 박리면을 만드는데, 컴퓨터로 제어되는 1㎛ 정도의 정확도를 가진 반사경에 의해 레이저가 연속적으로 진행된다. 눈을 고정하기 위해 일회용 흡입 고리를 사용하며, 각막에 수기 조작 없이 15초 이내에 각막기질 내에 터널을 만든다. 2003년 Ratkay-Traub 등<ref>Ratkay-Traub I et al. First clinical results w the FS Nd-glass laser in refractive surgery. ''JRS''. 2003 Mar-Apr;19(2):94-103. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12701713/ 연결]</ref>이 첫 임상 결과를 발표했고, 이후 많은 연구자들이 그 결과를 발표하였다. FS를 사용하면 수술이 쉽고 빠르며 더 정확한 깊이에 고리를 삽입할 수 있어서 합병증의 위험을 줄일 수 있다<ref>Heikal MA et al. Refractive and visual outcomes after Keraring ICRS implantation for KC assisted by FS laser at 6m FU. ''Clin Ophthalmol''. 2016 Dec 23;11:81-86. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28096650/ 연결]</ref>. 수기 박리 기법과 비교하면 FS 레이저를 이용한 방법은 더 정확한 깊이에 고리를 삽입할 터널올 만들어준다<ref>Monteiro T et al. Predictability of Tunnel Depth for ICRS Implantation Between Manual and FS Laser Techniques. J Refract Surg. 2018 Mar 1;34(3):188-194. doi: 10.3928/1081597X-20180108-01. PMID: 29522229.</ref>.

FS 레이저와 [[각막 아교질 교차 결합|아교질 교차 결합술]]의 장점을 이용해 ICRS와 조합한 치료 결과가 발표되고 있다. ICRS 후 아교질 교차 결합을 시행하는 방법이 그 반대의 경우보다 시력 호전 결과가 좋다는 보고가 있으며<ref>Coskunseven E et al. Effect of treatment sequence in combined ICR and CXL for KC. ''JCRS''. 2009 Dec;35(12):2084-91. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19969212/ 연결]</ref>, 국내에도 이에 대한 보고가 있다<ref>Kim CY et al. Effect of Sequential ICRS Implantation and CXL in Corneal Ectasia. ''KJO''. 2019 Dec;33(6):528-538. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31833250/ 연결]</ref>. 두 수술을 조합하면 원추각막의 진행을 중단시킬 수도 있다<ref>Saleem MIH et al. 3y Outcomes of Cross-Linking PLUS (Combined CXL w FS Laser ICRS Implantation) for Management of KC. ''J Ophthalmol''. 2018 Jan 17;2018:6907573. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29576880/ 연결]</ref>.  ICRS와 [[엑시머 레이저 표면 절제술]] 혹은 [[치료적 레이저 각막 절제술]]과 CXL을 조합해 경도와 중등도의 원추각막 치료에 이용하기도 하며<ref>Coskunseven E et al. Topography-guided transepithelial PRK after ICRS implantation and corneal collagen CXL in a 3 step procedure for KC. ''JRS''. 2013 Jan;29(1):54-8. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23311742/ 연결]</ref><ref>Elbaz U et al. Accelerated vs standard CXL combined w same day PTK and single ICRS implantation for KC. ''BJO''. 2015 Feb;99(2):155-9. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25138761/ 연결]</ref>, ICRS와 인공수정체 수술과 조합해 효과가 있었다는 보고들이 있다<ref>Ferreira TB et al. Combined ICRS and iris-fixated phakic IOL for KC refractive and visual improvement. ''JRS''. 2014 May;30(5):336-41. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24654875/ 연결]</ref><ref>Alfonso JF, Lisa C, Fernández-Vega Cueto L, Poo-López A, Madrid-Costa D, Fernández-Vega L. Sequential intrastromal corneal ring segment and monofocal intraocular lens implantation for keratoconus and cataract: Long-term follow-up. J Cataract Refract Surg. 2017 Feb;43(2):246-254. doi: 10.1016/j.jcrs.2016.11.044. PMID: 28366374.</ref>. 하지만 소아에서는 효과가 적고 제한적이다<ref>Iqbal M et al. Analysis of the Outcomes of Combined CXL w ICRS Implantation for the Treatment of Pediatric KC. ''Curr Eye Res''. 2019 Feb;44(2):125-134. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30362837/ 연결]</ref>.