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'''스마일 (small-incision lenticule extraction)''' 은 펨토초 레이저를 사용하여 근시 및 난시를 교정하는 수술이다.
'''스마일 (small-incision lenticule extraction, SMILE)''' 은 펨토초 레이저를 사용하여 근시 및 난시를 교정하는 효율적이고 안전한 수술 방법으로<ref>Shen Z et al. SMILE vs. FS-LASIK for Myopia: A Systematic Review and Meta-Analysis. ''PLoS One''. 2016 Jul 1;11(7):e0158176. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27367803/ 연결]</ref>, 절편 없이 펨토초 레이저를 이용하여 절삭하고자 하는 양만큼 각막 실질 조각 (lenticule) 을 만들고, 작은 절개창을 통하여 그 조각을 추출해 내는 수술 방법으로, 2011년도에 임상적으로 시작된 이후 높은 효율성과 안전성, 빠른 시력회복, 적은 통증, 적은 건성안 유발 등의 장점으로 현재 국내외 널리 시행되고 있다<ref>Blum M et al. 10y Results of SMILE. ''J Refract Surg''. 2019 Oct 1;35(10):618-623. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31610002/ 연결]</ref>.
== 장점 ==
== 장점 ==
2~4 mm 의 각막 절개창을 통해 각막편을 제거하고 보우만층을 포함한 각막 전면부를 보존하므로 수술 후 회복이 빠른 장점이 이다. 또한 각막 절편을 만들지 않으므로 절편 주름, 유리 절편 같은 합병증이 없고 수술 후 충격이나 외상에 강하다. 또한 각막 조직을 적게 약화시키므로 각막확장증의 위험이 낮고, 9,10 각막 신경 손상이 적어 안구건조증의 빈도를 낮출 수 있을 것으로 기대할 수 있다.
각막 절편을 만들지 않으므로 절편 주름, 유리 절편 같은 합병증이 없고 수술 후 충격이나 외상에 강하다. 또한 각막 조직을 적게 약화시키므로 각막 확장증의 위험이 낮고, 각막 신경 손상이 적어 안구건조증의 발생이 적다는 보고도 있었다<ref>Denoyer A et al. DED after refractive surgery : comparative outcomes of SMILE vs. LASIK. ''Ophthalmology''. 2015 Apr;122(4):669-76. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25458707/ 참고]</ref>. 그리고 앞기질을 보존하기 때문에 이론적으로 [[라식]]에 비해 생체 역학적으로 안전성이 높다고 알려져 있으나 아직 논란이 있다.
=== 시력 회복 ===
2~4 mm 의 각막 절개창을 통해 각막편을 제거하고 보우만층을 포함한 각막 전면부를 보존하므로 수술 후 회복이 빠른 장점이 있다. 스마일 수술에서 초기 시력의 회복이 라식 수술보다 조금 더 늦다고 밝힌 연구와 같이 초기 회복의 차이는 있지만 장기적으로 봤을 때 라식 수술과 유사한 안전성과 시력 예후를 보인다<ref>Moshirfar M et al. Small-incision lenticule extraction. ''JCRS''. 2015 Mar;41(3):652-65. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25804585/ 연결]</ref>.
 
스마일수술군에서 라식수술군보다 초기 회복이 느린 것에 대해서는 기존의 몇 가지 이론이 존재한다. 첫째는 스마일 수술에서 펨토초레이저를 조사한 후에 미세둥근주걱을 사용하여 각막기질조각을 분리하는 과정에서 각막기질에
손상을 주게 되고, 이로 인해 추가적인 염증이 발생하면서 시력의 회복이 더딜 수 있다는 설명이다. Agca 등<ref>Agca A et al. Corneal backscatter analysis by in vivo confocal microscopy: fellow eye comparison of SMILE and FS-LASIK. ''J Ophthalmol''. 2014;2014:265012. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24734168/ 연결]</ref>은 스마일, 펨토초 라식 수술 1주 후에 동초점 현미경을 이용해서 각막을 검사하였을 때 스마일 수술군에서 후방 산란이 더 심한 것을 확인하였고, 이를 근거로 스마일 수술 후 회복 과정에서 기질 절단면 사이의 특수한 회복 과정이 있을 것이라고 주장하였다.
 
두 번째는 레이저 에너지의 다양성으로 인해 발생하는 회복의 차이에 대한 주장으로 Chiche 등<ref>Chiche A et al. Early recovery of quality of vision and optical performance after refractive surgery: SMILE vs. LASIK. ''JCRS''. 2018 Sep;44(9):1073-1079. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30078538/ 연결]</ref>은 엑시머레이저는 광절제 작용으로 연속적이고 완만한 절단면을 만들지만 펨토초레이저의 광파괴작용은 수술 시 거품과 잔존가교상 조직이 섞인 불규칙한 절단면을 만들기 때문에 결과적으로 모든 펨토초레이저시술은 각막기질에 해부학적으로 조금 더 불규칙한 절단면을 만들고 라식수술에 비해서 광학적으로 더 큰 손상이 발생한다고 주장하였다. 그리고 그들은 스마일수술에서 각막기질을 제거한 후에 각막기질 기저의 앞부분과 뒷부분의 연속성이
결여되면서 대비감도의 회복이 지연될 가능성도 제기하였다.
 
높은 펨토초레이저의 에너지도 원인이 될 수 있는데, 본 연구에서 라식수술과 스마일수술에 사용된 140 nJ의 펨토초 레이저 에너지와는 달리 Donate, Thaëron<ref>Donate D et al. Lower Energy Levels Improve Visual Recovery in SMILE. ''J Refract Surg''. 2016 Aug 1;32(9):636-42. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27598734/ 연결]</ref>은 스마일 수술 시 180 nJ의 표준 에너지와 플라즈마를 만들기 위한 최소한의 에너지인 100 nJ로 에너지를 조사하였을 때를 비교한 결과 플라즈마 역치인 100 nJ의 에너지를 사용하였을 때 시력 회복이 더 빨랐다고 주장하였으며, 이는 낮은 에너지를 사용하면 대비감도의 회복도 빠를 수 있음을 시사한다. 그리고 상기 언급한 가설 이외에도 저자들은 스마일 수술 시 미세둥근주걱을 이용하여 잔존 가교상조직을 끊는 과정에서 각막의 콜라겐 조직이 물리적으로 늘어나면서 각막 기질의 회복이 지연될 가능성도 있다고 생각한다.
 
== 수술 방법 ==
== 수술 방법 ==
0.5% Proparacaine hydrochloride (Alcain®
[[스마일/수술 방법]] 참고
,
 
Alcon, Purrs, Belgium) 안약으로 마취한 후 시행하였다.
== 합병증 ==
Visumax 레이저(VisumaxTM Femtosecond Laser, Carl Zeiss
[[스마일/합병증]] 참고
Meditec)를 각막에 고정한 후 레이저 조사를 시작하여 각
=== 수술 중 흡입 소실 (suction loss) ===
막편과 절개창을 만들었다. 환자에게 정면의 초록색 불빛
Wong 등<ref>Wong CW et al. Incidence and management of suction loss in refractive lenticule extraction. ''JCRS''. 2014 Dec;40(12):2002-10. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25465685/ 연결]</ref>은 4.4%에서 발생했고, 단계에 맞게 적절히 대응해서 좋은 시력 및 굴절력의 결과를 보였다고 보고하였다. 라식에 비해 스마일 수술 때 나타날 확률이 높은데, 그 이유는 다음과 같다.
을 보게 한 상태에서 레이저 각막접촉부를 환자의 각막 가
* 라식 수술 때 펨토초 레이저를 이용하여 각막 절편을 만드는 데 18~20초의 시간이 걸리는데 비해 스마일 수술 때는 25~28초가 소요되어 각막이 흡입되는 시간이 길다.
운데에 닿게 하고 눈물에 의한 접촉면을 만들었다. 이 상태
* 라식 수술 시 광파괴가 바깥쪽에서 안쪽으로 진행되어 마지막까지 응시광선 (fixation beam) 이 보이는 반면 스마일 수술 때는 광파괴가 안쪽에서 바깥쪽으로 이루어져서 각막 실질 조각의 후면부를 형성하면 시야가 흐려져서 각막 실질조각의 옆면, 앞면, 절개창을 만들 때는 응시 광선이 보이지 않는다.
에서 환자에게 초록색 불빛을 다시 한 번 정확히 주시하도
*  VisuMax 레이저가 다른 종류의 펨토초 레이저에 비해 흡입 시 눈에 걸리는 압력이 낮다.
록 한 후, 음압을 걸어 각막을 레이저 각막접촉부에 고정하
흡입소실이 나타나기 쉬운 요인으로는 긴 흡입시간, 작은 안검열, 느슨한 각막상피, 과도한 반사 눈물흘림, 환자가 눈을 감으려 하거나 응시를 못하는 경우 등이 있다<ref>Ang M et al. Femtosecond lenticule extraction (FLEx) : clinical results, interface evaluation, and IOP variation. ''IOVS''. 2012 Mar 15;53(3):1414-21. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22323464/ 연결]</ref>.
였다. 각막편의 지름(lenticule diameter)은 6.0-6.5 mm로 하
 
였으며, 각막뚜껑의 직경(cap diameter)은 7.5 mm, 각막뚜
흡입 소실이 나타났을 때 대처법은 다음과 같다.
껑두께(cap thickness)는 120 µm로 하였다. 각막절개창은
* 1단계 (각막 실질 조각의 후면부 생성 < 10%) : 다시 시작
145° 위치에 2.0 mm 크기로 만들었다. 레이저 세팅은 반복
* 2단계 (각막 실질 조각의 후면부 생성 > 10%) : 라식 수술로 전환
속도(repetition rate) 500 kHz, 펄스에너지 130 nJ, 점간 간
* 3단계 (각막 실질조각의 옆면 생성) : 각막 실질 조각의 직경을 0.2~0.4 mm 작게 설정해서 옆면 생성부터 다시 시작
격 4.0 µm으로 진행하였다.
* 4단계 (각막 실질조각의 앞면 생성) : 각막 실질 조각의 앞면 생성부터 다시 시작
레이저 조사가 이루어진 후 스마일용 주걱(spatula)을 사
* 5단계(각막 실질조각의 앞면의 가장자리 생성) : 각막 실질조각의 직경을 0.2~0.4 mm 작게 해서 앞면의 가장자리 생성
용하여 절개창을 통해 각막편의 위층과 아래층을 순서대로
{{참고}}
분리한 후 미세포셉을 사용하여 각막편을 제거하였다. 제
거된 각막편이 온전한지 확인한 후 각막실질낭을 평형용액
(BSS®
, Alcon Laboratories, Inc. Fort Worth, TX, USA)으
로 세척하고 수술을 마무리하였다. 수술 후 0.5% 목시플록
사신(Vigamox®
, Alcon, Fort Worth, TX, USA)과 로테맥스
점안액(Lotemax®
, Bausch + Lomb, Inc., Bridgewater, NJ,
USA)을 하루 3회씩 2주 동안 사용하도록 하였다.

2023년 6월 9일 (금) 14:43 기준 최신판

스마일 (small-incision lenticule extraction, SMILE) 은 펨토초 레이저를 사용하여 근시 및 난시를 교정하는 효율적이고 안전한 수술 방법으로[1], 절편 없이 펨토초 레이저를 이용하여 절삭하고자 하는 양만큼 각막 실질 조각 (lenticule) 을 만들고, 작은 절개창을 통하여 그 조각을 추출해 내는 수술 방법으로, 2011년도에 임상적으로 시작된 이후 높은 효율성과 안전성, 빠른 시력회복, 적은 통증, 적은 건성안 유발 등의 장점으로 현재 국내외 널리 시행되고 있다[2].

장점

각막 절편을 만들지 않으므로 절편 주름, 유리 절편 같은 합병증이 없고 수술 후 충격이나 외상에 강하다. 또한 각막 조직을 적게 약화시키므로 각막 확장증의 위험이 낮고, 각막 신경 손상이 적어 안구건조증의 발생이 적다는 보고도 있었다[3]. 그리고 앞기질을 보존하기 때문에 이론적으로 라식에 비해 생체 역학적으로 안전성이 높다고 알려져 있으나 아직 논란이 있다.

시력 회복

2~4 mm 의 각막 절개창을 통해 각막편을 제거하고 보우만층을 포함한 각막 전면부를 보존하므로 수술 후 회복이 빠른 장점이 있다. 스마일 수술에서 초기 시력의 회복이 라식 수술보다 조금 더 늦다고 밝힌 연구와 같이 초기 회복의 차이는 있지만 장기적으로 봤을 때 라식 수술과 유사한 안전성과 시력 예후를 보인다[4].

스마일수술군에서 라식수술군보다 초기 회복이 느린 것에 대해서는 기존의 몇 가지 이론이 존재한다. 첫째는 스마일 수술에서 펨토초레이저를 조사한 후에 미세둥근주걱을 사용하여 각막기질조각을 분리하는 과정에서 각막기질에 손상을 주게 되고, 이로 인해 추가적인 염증이 발생하면서 시력의 회복이 더딜 수 있다는 설명이다. Agca 등[5]은 스마일, 펨토초 라식 수술 1주 후에 동초점 현미경을 이용해서 각막을 검사하였을 때 스마일 수술군에서 후방 산란이 더 심한 것을 확인하였고, 이를 근거로 스마일 수술 후 회복 과정에서 기질 절단면 사이의 특수한 회복 과정이 있을 것이라고 주장하였다.

두 번째는 레이저 에너지의 다양성으로 인해 발생하는 회복의 차이에 대한 주장으로 Chiche 등[6]은 엑시머레이저는 광절제 작용으로 연속적이고 완만한 절단면을 만들지만 펨토초레이저의 광파괴작용은 수술 시 거품과 잔존가교상 조직이 섞인 불규칙한 절단면을 만들기 때문에 결과적으로 모든 펨토초레이저시술은 각막기질에 해부학적으로 조금 더 불규칙한 절단면을 만들고 라식수술에 비해서 광학적으로 더 큰 손상이 발생한다고 주장하였다. 그리고 그들은 스마일수술에서 각막기질을 제거한 후에 각막기질 기저의 앞부분과 뒷부분의 연속성이 결여되면서 대비감도의 회복이 지연될 가능성도 제기하였다.

높은 펨토초레이저의 에너지도 원인이 될 수 있는데, 본 연구에서 라식수술과 스마일수술에 사용된 140 nJ의 펨토초 레이저 에너지와는 달리 Donate, Thaëron[7]은 스마일 수술 시 180 nJ의 표준 에너지와 플라즈마를 만들기 위한 최소한의 에너지인 100 nJ로 에너지를 조사하였을 때를 비교한 결과 플라즈마 역치인 100 nJ의 에너지를 사용하였을 때 시력 회복이 더 빨랐다고 주장하였으며, 이는 낮은 에너지를 사용하면 대비감도의 회복도 빠를 수 있음을 시사한다. 그리고 상기 언급한 가설 이외에도 저자들은 스마일 수술 시 미세둥근주걱을 이용하여 잔존 가교상조직을 끊는 과정에서 각막의 콜라겐 조직이 물리적으로 늘어나면서 각막 기질의 회복이 지연될 가능성도 있다고 생각한다.

수술 방법

스마일/수술 방법 참고

합병증

스마일/합병증 참고

수술 중 흡입 소실 (suction loss)

Wong 등[8]은 4.4%에서 발생했고, 단계에 맞게 적절히 대응해서 좋은 시력 및 굴절력의 결과를 보였다고 보고하였다. 라식에 비해 스마일 수술 때 나타날 확률이 높은데, 그 이유는 다음과 같다.

  • 라식 수술 때 펨토초 레이저를 이용하여 각막 절편을 만드는 데 18~20초의 시간이 걸리는데 비해 스마일 수술 때는 25~28초가 소요되어 각막이 흡입되는 시간이 길다.
  • 라식 수술 시 광파괴가 바깥쪽에서 안쪽으로 진행되어 마지막까지 응시광선 (fixation beam) 이 보이는 반면 스마일 수술 때는 광파괴가 안쪽에서 바깥쪽으로 이루어져서 각막 실질 조각의 후면부를 형성하면 시야가 흐려져서 각막 실질조각의 옆면, 앞면, 절개창을 만들 때는 응시 광선이 보이지 않는다.
  • VisuMax 레이저가 다른 종류의 펨토초 레이저에 비해 흡입 시 눈에 걸리는 압력이 낮다.

흡입소실이 나타나기 쉬운 요인으로는 긴 흡입시간, 작은 안검열, 느슨한 각막상피, 과도한 반사 눈물흘림, 환자가 눈을 감으려 하거나 응시를 못하는 경우 등이 있다[9].

흡입 소실이 나타났을 때 대처법은 다음과 같다.

  • 1단계 (각막 실질 조각의 후면부 생성 < 10%) : 다시 시작
  • 2단계 (각막 실질 조각의 후면부 생성 > 10%) : 라식 수술로 전환
  • 3단계 (각막 실질조각의 옆면 생성) : 각막 실질 조각의 직경을 0.2~0.4 mm 작게 설정해서 옆면 생성부터 다시 시작
  • 4단계 (각막 실질조각의 앞면 생성) : 각막 실질 조각의 앞면 생성부터 다시 시작
  • 5단계(각막 실질조각의 앞면의 가장자리 생성) : 각막 실질조각의 직경을 0.2~0.4 mm 작게 해서 앞면의 가장자리 생성

참고

  1. ↑ Shen Z et al. SMILE vs. FS-LASIK for Myopia: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016 Jul 1;11(7):e0158176. 연결
  2. ↑ Blum M et al. 10y Results of SMILE. J Refract Surg. 2019 Oct 1;35(10):618-623. 연결
  3. ↑ Denoyer A et al. DED after refractive surgery : comparative outcomes of SMILE vs. LASIK. Ophthalmology. 2015 Apr;122(4):669-76. 참고
  4. ↑ Moshirfar M et al. Small-incision lenticule extraction. JCRS. 2015 Mar;41(3):652-65. 연결
  5. ↑ Agca A et al. Corneal backscatter analysis by in vivo confocal microscopy: fellow eye comparison of SMILE and FS-LASIK. J Ophthalmol. 2014;2014:265012. 연결
  6. ↑ Chiche A et al. Early recovery of quality of vision and optical performance after refractive surgery: SMILE vs. LASIK. JCRS. 2018 Sep;44(9):1073-1079. 연결
  7. ↑ Donate D et al. Lower Energy Levels Improve Visual Recovery in SMILE. J Refract Surg. 2016 Aug 1;32(9):636-42. 연결
  8. ↑ Wong CW et al. Incidence and management of suction loss in refractive lenticule extraction. JCRS. 2014 Dec;40(12):2002-10. 연결
  9. ↑ Ang M et al. Femtosecond lenticule extraction (FLEx) : clinical results, interface evaluation, and IOP variation. IOVS. 2012 Mar 15;53(3):1414-21. 연결
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