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'''스마일 (small-incision lenticule extraction, SMILE)''' 은 펨토초 레이저를 사용하여 근시 및 난시를 교정하는 효율적이고 안전한 수술 방법으로<ref>Shen Z et al. SMILE vs. FS-LASIK for Myopia: A Systematic Review and Meta-Analysis. ''PLoS One''. 2016 Jul 1;11(7):e0158176. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27367803/ 연결]</ref>, 절편 없이 작은 절개창을 통하여 각막 기질을 추출해 내는 수술이다.
'''스마일 (small-incision lenticule extraction, SMILE)''' 은 펨토초 레이저를 사용하여 근시 및 난시를 교정하는 효율적이고 안전한 수술 방법으로<ref>Shen Z et al. SMILE vs. FS-LASIK for Myopia: A Systematic Review and Meta-Analysis. ''PLoS One''. 2016 Jul 1;11(7):e0158176. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27367803/ 연결]</ref>, 절편 없이 펨토초 레이저를 이용하여 절삭하고자 하는 양만큼 각막 실질 조각 (lenticule) 을 만들고, 작은 절개창을 통하여 그 조각을 추출해 내는 수술 방법으로, 2011년도에 임상적으로 시작된 이후 높은 효율성과 안전성, 빠른 시력회복, 적은 통증, 적은 건성안 유발 등의 장점으로 현재 국내외 널리 시행되고 있다<ref>Blum M et al. 10y Results of SMILE. ''J Refract Surg''. 2019 Oct 1;35(10):618-623. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31610002/ 연결]</ref>.
== 장점 ==
== 장점 ==
각막 절편을 만들지 않으므로 절편 주름, 유리 절편 같은 합병증이 없고 수술 후 충격이나 외상에 강하다. 또한 각막 조직을 적게 약화시키므로 각막 확장증의 위험이 낮고, 각막 신경 손상이 적어 안구건조증의 발생이 적다는 보고도 있었다<ref>Denoyer A et al. DED after refractive surgery : comparative outcomes of SMILE vs. LASIK. ''Ophthalmology''. 2015 Apr;122(4):669-76. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25458707/ 참고]</ref>.
각막 절편을 만들지 않으므로 절편 주름, 유리 절편 같은 합병증이 없고 수술 후 충격이나 외상에 강하다. 또한 각막 조직을 적게 약화시키므로 각막 확장증의 위험이 낮고, 각막 신경 손상이 적어 안구건조증의 발생이 적다는 보고도 있었다<ref>Denoyer A et al. DED after refractive surgery : comparative outcomes of SMILE vs. LASIK. ''Ophthalmology''. 2015 Apr;122(4):669-76. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25458707/ 참고]</ref>. 그리고 앞기질을 보존하기 때문에 이론적으로 [[라식]]에 비해 생체 역학적으로 안전성이 높다고 알려져 있으나 아직 논란이 있다.
=== 시력 회복 ===
=== 시력 회복 ===
2~4 mm 의 각막 절개창을 통해 각막편을 제거하고 보우만층을 포함한 각막 전면부를 보존하므로 수술 후 회복이 빠른 장점이 있다. 스마일 수술에서 초기 시력의 회복이 라식 수술보다 조금 더 늦다고 밝힌 연구와 같이 초기 회복의 차이는 있지만 장기적으로 봤을 때 라식 수술과 유사한 안전성과 시력 예후를 보인다<ref>Moshirfar M et al. Small-incision lenticule extraction. ''JCRS''. 2015 Mar;41(3):652-65. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25804585/ 연결]</ref>.
2~4 mm 의 각막 절개창을 통해 각막편을 제거하고 보우만층을 포함한 각막 전면부를 보존하므로 수술 후 회복이 빠른 장점이 있다. 스마일 수술에서 초기 시력의 회복이 라식 수술보다 조금 더 늦다고 밝힌 연구와 같이 초기 회복의 차이는 있지만 장기적으로 봤을 때 라식 수술과 유사한 안전성과 시력 예후를 보인다<ref>Moshirfar M et al. Small-incision lenticule extraction. ''JCRS''. 2015 Mar;41(3):652-65. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25804585/ 연결]</ref>.


스마일수술군에서 라식수술군보다 초기 회복이 느린 것에 대해서는 기존의 몇 가지 이론이 존재한다. 첫째는 스마일 수술에서 펨토초레이저를 조사한 후에 미세둥근주걱을 사용하여 각막기질조각을 분리하는 과정에서 각막기질에
스마일수술군에서 라식수술군보다 초기 회복이 느린 것에 대해서는 기존의 몇 가지 이론이 존재한다. 첫째는 스마일 수술에서 펨토초레이저를 조사한 후에 미세둥근주걱을 사용하여 각막기질조각을 분리하는 과정에서 각막기질에
손상을 주게 되고, 이로 인해 추가적인 염증이 발생하면서 시력의 회복이 더딜 수 있다는 설명이다. Agca et al19은 스마일수술 1주 후와 펨토초라식수술 1주 후에 동초점현미경을 이용해서 각막을 검사하였을 때 스마일수술군에서 후방 산란이 더 심한 것을 확인하였고, 이를 근거로 스마일 수술 후 회복 과정에서 기질 절단면 사이의 특수한 회복 과정이 있을 것이라고 주장하였다.
손상을 주게 되고, 이로 인해 추가적인 염증이 발생하면서 시력의 회복이 더딜 수 있다는 설명이다. Agca 등<ref>Agca A et al. Corneal backscatter analysis by in vivo confocal microscopy: fellow eye comparison of SMILE and FS-LASIK. ''J Ophthalmol''. 2014;2014:265012. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24734168/ 연결]</ref>은 스마일, 펨토초 라식 수술 1주 후에 동초점 현미경을 이용해서 각막을 검사하였을 때 스마일 수술군에서 후방 산란이 더 심한 것을 확인하였고, 이를 근거로 스마일 수술 후 회복 과정에서 기질 절단면 사이의 특수한 회복 과정이 있을 것이라고 주장하였다.


두 번째는 레이저 에너지의 다양성으로 인해 발생하는 회복의 차이에 대한 주장으로 Chiche et al1 은 엑시머레이저는 광절제 작용으로 연속적이고 완만한 절단면을 만들지만 펨토초레이저의 광파괴작용은 수술 시 거품과 잔존가교상 조직이 섞인 불규칙한 절단면을 만들기 때문에 결과적으로 모든 펨토초레이저시술은 각막기질에 해부학적으로 조금 더 불규칙한 절단면을 만들고 라식수술에 비해서 광학적으로 더 큰 손상이 발생한다고 주장하였다. 그리고 그들은 스마일수술에서 각막기질을 제거한 후에 각막기질 기저의 앞부분과 뒷부분의 연속성이
두 번째는 레이저 에너지의 다양성으로 인해 발생하는 회복의 차이에 대한 주장으로 Chiche 등<ref>Chiche A et al. Early recovery of quality of vision and optical performance after refractive surgery: SMILE vs. LASIK. ''JCRS''. 2018 Sep;44(9):1073-1079. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30078538/ 연결]</ref>은 엑시머레이저는 광절제 작용으로 연속적이고 완만한 절단면을 만들지만 펨토초레이저의 광파괴작용은 수술 시 거품과 잔존가교상 조직이 섞인 불규칙한 절단면을 만들기 때문에 결과적으로 모든 펨토초레이저시술은 각막기질에 해부학적으로 조금 더 불규칙한 절단면을 만들고 라식수술에 비해서 광학적으로 더 큰 손상이 발생한다고 주장하였다. 그리고 그들은 스마일수술에서 각막기질을 제거한 후에 각막기질 기저의 앞부분과 뒷부분의 연속성이
결여되면서 대비감도의 회복이 지연될 가능성도 제기하였다.
결여되면서 대비감도의 회복이 지연될 가능성도 제기하였다.


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== 수술 방법 ==
== 수술 방법 ==
# 0.5% Proparacaine hydrochloride (Alcain®, Alcon, Purrs, Belgium) 안약으로 마취한다.
[[스마일/수술 방법]] 참고
# Visumax 레이저(VisumaxTM Femtosecond Laser, Carl Zeiss Meditec)를 각막에 고정한 후 레이저 조사를 시작하여 각막편과 절개창을 만든다.
 
# 환자에게 정면의 초록색 불빛을 보게 한 상태에서 레이저 각막 접촉부를 환자의 각막 가운데에 닿게 하고 눈물에 의한 접촉면을 만들었다. 이 상태에서 환자에게 초록색 불빛을 다시 한 번 정확히 주시하도록 한 후, 음압을 걸어 각막을 레이저 각막접촉부에 고정하였다. 각막편의 지름 (lenticule diameter) 은 6.0~6.5 mm로 하였으며, 각막뚜껑의 직경(cap diameter)은 7.5 mm, 각막뚜껑두께(cap thickness)는 120 µm로 하였다. 각막절개창은 135° 위치에 2.0 mm 크기로 만든었다. 레이저 세팅은 반복 속도(repetition rate) 500 kHz, 펄스에너지 130 nJ, 점간 간격 4.0 µm으로 진행하였다.
== 합병증 ==
# 레이저 조사가 이루어진 후 스마일용 주걱(spatula)을 사용하여 절개창을 통해 각막편의 위층과 아래층을 순서대로분리한 후 미세포셉을 사용하여 각막편을 제거하였다. 제거된 각막편이 온전한지 확인한 후 각막실질낭을 평형용액 (BSS®, Alcon Laboratories, Inc. Fort Worth, TX, USA) 으로 세척하고 수술을 마무리한다.
[[스마일/합병증]] 참고
# 수술 후 0.5% 목시플록사신(Vigamox®, Alcon, Fort Worth, TX, USA)과 로테맥스 점안액(Lotemax®, Bausch + Lomb, Inc., Bridgewater, NJ, USA)을 하루 3회씩 2주 동안 사용하도록 한다.
=== 수술 중 흡입 소실 (suction loss) ===
Wong 등<ref>Wong CW et al. Incidence and management of suction loss in refractive lenticule extraction. ''JCRS''. 2014 Dec;40(12):2002-10. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25465685/ 연결]</ref>은 4.4%에서 발생했고, 단계에 맞게 적절히 대응해서 좋은 시력 및 굴절력의 결과를 보였다고 보고하였다. 라식에 비해 스마일 수술 때 나타날 확률이 높은데, 그 이유는 다음과 같다.
* 라식 수술 때 펨토초 레이저를 이용하여 각막 절편을 만드는 데 18~20초의 시간이 걸리는데 비해 스마일 수술 때는 25~28초가 소요되어 각막이 흡입되는 시간이 길다.
* 라식 수술 시 광파괴가 바깥쪽에서 안쪽으로 진행되어 마지막까지 응시광선 (fixation beam) 이 보이는 반면 스마일 수술 때는 광파괴가 안쪽에서 바깥쪽으로 이루어져서 각막 실질 조각의 후면부를 형성하면 시야가 흐려져서 각막 실질조각의 옆면, 앞면, 절개창을 만들 때는 응시 광선이 보이지 않는다.
*  VisuMax 레이저가 다른 종류의 펨토초 레이저에 비해 흡입 시 눈에 걸리는 압력이 낮다.
흡입소실이 나타나기 쉬운 요인으로는 긴 흡입시간, 작은 안검열, 느슨한 각막상피, 과도한 반사 눈물흘림, 환자가 눈을 감으려 하거나 응시를 못하는 경우 등이 있다<ref>Ang M et al. Femtosecond lenticule extraction (FLEx) : clinical results, interface evaluation, and IOP variation. ''IOVS''. 2012 Mar 15;53(3):1414-21. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22323464/ 연결]</ref>.
 
흡입 소실이 나타났을 때 대처법은 다음과 같다.
* 1단계 (각막 실질 조각의 후면부 생성 < 10%) : 다시 시작
* 2단계 (각막 실질 조각의 후면부 생성 > 10%) : 라식 수술로 전환
* 3단계 (각막 실질조각의 옆면 생성) : 각막 실질 조각의 직경을 0.2~0.4 mm 작게 설정해서 옆면 생성부터 다시 시작
* 4단계 (각막 실질조각의 앞면 생성) : 각막 실질 조각의 앞면 생성부터 다시 시작
* 5단계(각막 실질조각의 앞면의 가장자리 생성) : 각막 실질조각의 직경을 0.2~0.4 mm 작게 해서 앞면의 가장자리 생성
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2023년 6월 9일 (금) 14:43 기준 최신판

스마일 (small-incision lenticule extraction, SMILE) 은 펨토초 레이저를 사용하여 근시 및 난시를 교정하는 효율적이고 안전한 수술 방법으로[1], 절편 없이 펨토초 레이저를 이용하여 절삭하고자 하는 양만큼 각막 실질 조각 (lenticule) 을 만들고, 작은 절개창을 통하여 그 조각을 추출해 내는 수술 방법으로, 2011년도에 임상적으로 시작된 이후 높은 효율성과 안전성, 빠른 시력회복, 적은 통증, 적은 건성안 유발 등의 장점으로 현재 국내외 널리 시행되고 있다[2].

장점

각막 절편을 만들지 않으므로 절편 주름, 유리 절편 같은 합병증이 없고 수술 후 충격이나 외상에 강하다. 또한 각막 조직을 적게 약화시키므로 각막 확장증의 위험이 낮고, 각막 신경 손상이 적어 안구건조증의 발생이 적다는 보고도 있었다[3]. 그리고 앞기질을 보존하기 때문에 이론적으로 라식에 비해 생체 역학적으로 안전성이 높다고 알려져 있으나 아직 논란이 있다.

시력 회복

2~4 mm 의 각막 절개창을 통해 각막편을 제거하고 보우만층을 포함한 각막 전면부를 보존하므로 수술 후 회복이 빠른 장점이 있다. 스마일 수술에서 초기 시력의 회복이 라식 수술보다 조금 더 늦다고 밝힌 연구와 같이 초기 회복의 차이는 있지만 장기적으로 봤을 때 라식 수술과 유사한 안전성과 시력 예후를 보인다[4].

스마일수술군에서 라식수술군보다 초기 회복이 느린 것에 대해서는 기존의 몇 가지 이론이 존재한다. 첫째는 스마일 수술에서 펨토초레이저를 조사한 후에 미세둥근주걱을 사용하여 각막기질조각을 분리하는 과정에서 각막기질에 손상을 주게 되고, 이로 인해 추가적인 염증이 발생하면서 시력의 회복이 더딜 수 있다는 설명이다. Agca 등[5]은 스마일, 펨토초 라식 수술 1주 후에 동초점 현미경을 이용해서 각막을 검사하였을 때 스마일 수술군에서 후방 산란이 더 심한 것을 확인하였고, 이를 근거로 스마일 수술 후 회복 과정에서 기질 절단면 사이의 특수한 회복 과정이 있을 것이라고 주장하였다.

두 번째는 레이저 에너지의 다양성으로 인해 발생하는 회복의 차이에 대한 주장으로 Chiche 등[6]은 엑시머레이저는 광절제 작용으로 연속적이고 완만한 절단면을 만들지만 펨토초레이저의 광파괴작용은 수술 시 거품과 잔존가교상 조직이 섞인 불규칙한 절단면을 만들기 때문에 결과적으로 모든 펨토초레이저시술은 각막기질에 해부학적으로 조금 더 불규칙한 절단면을 만들고 라식수술에 비해서 광학적으로 더 큰 손상이 발생한다고 주장하였다. 그리고 그들은 스마일수술에서 각막기질을 제거한 후에 각막기질 기저의 앞부분과 뒷부분의 연속성이 결여되면서 대비감도의 회복이 지연될 가능성도 제기하였다.

높은 펨토초레이저의 에너지도 원인이 될 수 있는데, 본 연구에서 라식수술과 스마일수술에 사용된 140 nJ의 펨토초 레이저 에너지와는 달리 Donate, Thaëron[7]은 스마일 수술 시 180 nJ의 표준 에너지와 플라즈마를 만들기 위한 최소한의 에너지인 100 nJ로 에너지를 조사하였을 때를 비교한 결과 플라즈마 역치인 100 nJ의 에너지를 사용하였을 때 시력 회복이 더 빨랐다고 주장하였으며, 이는 낮은 에너지를 사용하면 대비감도의 회복도 빠를 수 있음을 시사한다. 그리고 상기 언급한 가설 이외에도 저자들은 스마일 수술 시 미세둥근주걱을 이용하여 잔존 가교상조직을 끊는 과정에서 각막의 콜라겐 조직이 물리적으로 늘어나면서 각막 기질의 회복이 지연될 가능성도 있다고 생각한다.

수술 방법

스마일/수술 방법 참고

합병증

스마일/합병증 참고

수술 중 흡입 소실 (suction loss)

Wong 등[8]은 4.4%에서 발생했고, 단계에 맞게 적절히 대응해서 좋은 시력 및 굴절력의 결과를 보였다고 보고하였다. 라식에 비해 스마일 수술 때 나타날 확률이 높은데, 그 이유는 다음과 같다.

  • 라식 수술 때 펨토초 레이저를 이용하여 각막 절편을 만드는 데 18~20초의 시간이 걸리는데 비해 스마일 수술 때는 25~28초가 소요되어 각막이 흡입되는 시간이 길다.
  • 라식 수술 시 광파괴가 바깥쪽에서 안쪽으로 진행되어 마지막까지 응시광선 (fixation beam) 이 보이는 반면 스마일 수술 때는 광파괴가 안쪽에서 바깥쪽으로 이루어져서 각막 실질 조각의 후면부를 형성하면 시야가 흐려져서 각막 실질조각의 옆면, 앞면, 절개창을 만들 때는 응시 광선이 보이지 않는다.
  • VisuMax 레이저가 다른 종류의 펨토초 레이저에 비해 흡입 시 눈에 걸리는 압력이 낮다.

흡입소실이 나타나기 쉬운 요인으로는 긴 흡입시간, 작은 안검열, 느슨한 각막상피, 과도한 반사 눈물흘림, 환자가 눈을 감으려 하거나 응시를 못하는 경우 등이 있다[9].

흡입 소실이 나타났을 때 대처법은 다음과 같다.

  • 1단계 (각막 실질 조각의 후면부 생성 < 10%) : 다시 시작
  • 2단계 (각막 실질 조각의 후면부 생성 > 10%) : 라식 수술로 전환
  • 3단계 (각막 실질조각의 옆면 생성) : 각막 실질 조각의 직경을 0.2~0.4 mm 작게 설정해서 옆면 생성부터 다시 시작
  • 4단계 (각막 실질조각의 앞면 생성) : 각막 실질 조각의 앞면 생성부터 다시 시작
  • 5단계(각막 실질조각의 앞면의 가장자리 생성) : 각막 실질조각의 직경을 0.2~0.4 mm 작게 해서 앞면의 가장자리 생성

참고

  1. ↑ Shen Z et al. SMILE vs. FS-LASIK for Myopia: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016 Jul 1;11(7):e0158176. 연결
  2. ↑ Blum M et al. 10y Results of SMILE. J Refract Surg. 2019 Oct 1;35(10):618-623. 연결
  3. ↑ Denoyer A et al. DED after refractive surgery : comparative outcomes of SMILE vs. LASIK. Ophthalmology. 2015 Apr;122(4):669-76. 참고
  4. ↑ Moshirfar M et al. Small-incision lenticule extraction. JCRS. 2015 Mar;41(3):652-65. 연결
  5. ↑ Agca A et al. Corneal backscatter analysis by in vivo confocal microscopy: fellow eye comparison of SMILE and FS-LASIK. J Ophthalmol. 2014;2014:265012. 연결
  6. ↑ Chiche A et al. Early recovery of quality of vision and optical performance after refractive surgery: SMILE vs. LASIK. JCRS. 2018 Sep;44(9):1073-1079. 연결
  7. ↑ Donate D et al. Lower Energy Levels Improve Visual Recovery in SMILE. J Refract Surg. 2016 Aug 1;32(9):636-42. 연결
  8. ↑ Wong CW et al. Incidence and management of suction loss in refractive lenticule extraction. JCRS. 2014 Dec;40(12):2002-10. 연결
  9. ↑ Ang M et al. Femtosecond lenticule extraction (FLEx) : clinical results, interface evaluation, and IOP variation. IOVS. 2012 Mar 15;53(3):1414-21. 연결
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