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== 원인 ==
== 원인 ==
과거 많은 연구에서 결핵과의 연관성을 강조해 왔으나 tuberculin 단백에 대한 양성 반응이 정상보다 높은 빈도를 보인다는 것 외에는 결핵균에 의한 눈이나 망막의 감염과 관련된 변화를 증명하지는 못하였다. 따라서 직접 감염보다는 <span style='color:blue;'>tuberculin 단백에 대한 면역 매개 과민반응</span>으로 믿고 있다. Rennie 등은 일스병 환자 32명 중 48%에서 결핵을 앓았거나 노출된 경험이 있다고 보고하였다. 또한 PCR을 이용하여 일스병 환자의 유리체와 망막앞막에서 결핵균 검출이 유의하게 높다는 연구 결과도 보고되었다. 일스병 환자의 혈청 단백질 전기영동검사에서는 α-globulin 증가와 알부민 감소가 보고되었으며, α-1 acid glycoprotein 등 몇몇의 독특한 단백질이 발견된 것으로 보아 외부 인자에 대한 변화된 면역 반응이 발병에 중요한 역할을 할 것이라는 가능성이 제기되고 있다. HLA DR3, A1, B8, B5(51)은 정상인에서는 발견되지 않는 반면, 대부분의 일스병 환자에서 나타난다. 또한 HLA DQ2, DR52, 그리고 Bw6도 높은 빈도로 발견된다.
과거 많은 연구에서 결핵과의 연관성을 강조해 왔으나 tuberculin 단백에 대한 양성 반응이 정상보다 높은 빈도를 보인다는 것 외에는 결핵균에 의한 눈이나 망막의 감염과 관련된 변화를 증명하지는 못하였다. 따라서 직접 감염보다는 <span style='color:blue;'>tuberculin 단백에 대한 면역 매개 과민반응</span>으로 믿고 있다. Reine 등<ref>Renie WA et al. The evaluation of patients with Eales' disease. ''Retina''. 1983 Fall-Winter;3(4):243-8. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6675099/ 연결]</ref>은 일스병 환자 32명 중 48%에서 결핵을 앓았거나 노출된 경험이 있다고 보고하였다. 또한 PCR을 이용하여 일스병 환자의 유리체와 망막앞막에서 결핵균 검출이 유의하게 높다는 연구 결과도 보고되었다<ref>Madhavan HN et al. PCR for detection of M.tuberculosis in ERM in Eales' disease. ''IOVS''. 2000 Mar;41(3):822-5. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10711699/ 연결]</ref>. 일스병 환자의 혈청 단백질 전기영동 검사에서는 α-globulin 증가와 알부민 감소가 보고되었으며<ref>Rengarajan K et al. Biochemical analysis of serum proteins from Eales' patients. ''Curr Eye Res''. 1989 Dec;8(12):1259-69. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2627796/ 연결]</ref>, α-1 acid glycoprotein 등 몇몇의 독특한 단백질이 발견된 것으로 보아 외부 인자에 대한 변화된 면역 반응이 발병에 중요한 역할을 할 것이라는 가능성이 제기되고 있다<ref>Sen DK et al. Serum α-1 acid glycoprotein levels in patients with idiopathic peripheral retinal vasculitis (Eales' disease). ''Acta Ophthalmol (Copenh)''. 1992 Aug;70(4):515-7. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1414297/ 연결]</ref>. HLA DR3, A1, B8, B5(51)은 정상인에서는 발견되지 않는 반면, 대부분의 일스병 환자에서 나타난다. 또한 HLA DQ2, DR52, 그리고 Bw6도 높은 빈도로 발견된다<ref>Ishaq M et al. HLA typing in patients of Eales disease. ''J Coll Physicians Surg Pak''. 2005 May;15(5):288-90. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15907240/ 연결]</ref>.
 
== 위험 인자 ==
== 위험 인자 ==
일부는 동시에 전정기관 장애를 호소하는데 Rennie 등은 35명의 일스병 환자 중 24%에서 감각신경성 난청이 있고, 50%에서 청각과 전정 기관의 장애를 보고하였다. 그 외에도 다발성 경화증, 소뇌운동실조, 척수증, 편마비 같은 중추신경계 질환도 보고되어 있으며 면역학적 질환의 증가된 유병률도 보고되었던 것을 고려하면 여러 병리학적 이상이 눈에만 국한되어 있지 않음을 알 수 있다.
일부는 동시에 전정기관 장애를 호소하는데 Rennie 등은 35명의 일스병 환자 중 24%에서 감각신경성 난청이 있고, 50%에서 청각과 전정 기관의 장애를 보고하였다. 그 외에도 다발성 경화증, 소뇌운동실조, 척수증, 편마비 같은 중추신경계 질환도 보고되어 있으며<ref>Misra UK et al. Stroke : a rare presentation of Eales' disease. A case report. ''Angiology''. 1996 Jan;47(1):73-6. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8546349/ 연결]</ref> 면역학적 질환의 증가된 유병률도 보고되었던 것을 고려하면 여러 병리학적 이상이 눈에만 국한되어 있지 않음을 알 수 있다.
== 증상 ==
 
대개 비문증 또는 시력 감소와 같은 유리체 출혈에 의한 증상을 호소하지만 유리체 출혈이 없는 경우, 망막 혈관염에 의한 경한 시력 저하를 보이기도 한다.
== 분류 ==
Saxena<ref>Saxena S et al. A new staging system for idiopathic retinal periphlebitis. ''Eur J Ophthalmol''. 2004 May-Jun;14(3):236-9. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15206649/ 연결]</ref> 등은 일스병의 분류와 진행 정도의 파악을 위해 다음과 같은 분류법을 제안하였다.
* 1 : 표면 망막 출혈을 동반한 작은 망막혈관 (1a) 과 큰 망막혈관 (1b) 의 정맥주위염 (periphlebitis)
* 2a : 모세혈관 비관류
* 2b : 시신경 주위 혹은 다른 곳의 신생혈관
* 3a : 섬유혈관 증식
* 3b : 유리체 출혈
* 4a : 견인 혹은 열공 망막 박리
* 4b : [[홍채 신생혈관]], [[신생혈관 녹내장]], 시신경 위축
 
== 임상 소견 ==
=== 염증 시기 ===
안내 염증은 일스병의 초기 경과에서 흔히 나타난다. 혈관초 형성은 80% 이상의 환자에서 관찰되며 초형성의 정도는 혈관 양쪽의 가는 하얀 선에서부터 두꺼운 삼출성 초형 성까지 다양하게 나타난다. 가늘고 흰 선은 대개 연결되는 경향이 있는 반면, 두꺼운 삼출성 초형성은 구역으로 나타나는 경향이 있다. 혈관 초형성이 나타나는 영역은 FA에서 과형광을 보이며 혈관초 지역과 혈관 염색 지역 사이에 직접 연관은 없다. 또한 과형광의 정도와 염증정도와는 관계가 없다.
 
Eales가 망막 정맥 변화를 발견한 이후, 많은 연구자들이 일스병홀 일차적으로 변성된 망막정맥에 의한 질병으로 기술해 왔다. Elliot 등은 '망막정맥주위염' 이라 하였으나, 최근 연구에서 소동맥과 소정맥 모두에서 초형성이 나타나고 Murphy 등은 소동맥과 소정맥의 초형성이 같은 빈도로 발생한다고 보고하였다. 따라서 이러한 소동맥의 침범으로 일스병은 망막혈관염 또는 혈관병증으로 여겨 지고 있다.
 
이 시기에는 각막 침착물, 전방 세포와 방수 흐림, 유리체 세포 등이 관찰되기도 하나 앞포도막염이 흔하지는 않다. 하지만 심한 활동성 망막정맥주위염이 있을 때 과잉의 앞부 포도막영이 나타날 수 있으며 이 경우, 항상 비육아종 성이타. 전방 축농은 일스병에서는 보이지 않으며 나타날 경우, [[베체트병]]을 의심해 볼 수 있다. 낭포 황반 부종은 심한 초형성을 보이는 눈에서 주로 나타난다. 황반 부종의 정확한 원인은 밝혀지지 않았으나 아마도 경도의 염증과 연관된 것으로 여겨진다.
 
=== 비관류 시기 ===
주변부 망막비관류는 모든 일스병 환자에서 나타난다. 비관류의 범위는 멀리 떨어진 주변부의 작은 영역에서부터 후극부까지 확장된 광범위한 비관류까지 다양하게 나타 난다. 이측 망막이 가장 흔히 침범되며 비관류 영역은 보 통 서로 융합하고 뒤쪽 관류망막과 명확히 구분된다. 광범 위한 비관류에도 불구하고 황반은 대개 보존되어 중심시 력은 유지된다. 하지만 혹 황반까지 비관류가 확대되는 경우, 시력은 20/400 이하로 감소하게 된다. 미세혈관이상 이 심한 경우，코우츠병의 안저 소견과 유사하게 보일 수 있으며 가늘고 흰 선은 폐색된 큰 혈관의 잔류(유령혈관) 를 나타내는 것으로 비관류 부위에서 자주 관찰된다.
 
Elliot9 과 Spitznas10 등은 혈관 이상이 앞쪽 주변부 비관류 망막과 뒤쪽 관류 망막의 경계에 있다는 것을 증명하였다. 망막내 출혈이 침범된 지역에 처음으로 나타나며 폐색된 혈관 주위로 측부 순환 형성을 동반한 사행성 혈관이 뒤따라 나타나게 되고 경계 부위에 미세동맥류，동정맥 문합, 염주 정맥도 흔히 관찰된다. FA에서 이런 이상 부위는 조영증강으로 나타나며 폐색 혈관의 기부 (stump) 염색 (staining) 으로 나타난다.
 
일스병 환자에서 [[망막 분지 정맥 폐쇄|BRVO]]가 일어나는데 혈관 폐쇄는 단독 또는 다수로 발생할 수 있다. 대개 한 사분면에만 국한되는 일차성 BRVO와는 달리 일스병에서는 폐쇄의 범위가 주변부 망막까지 광범위하게 침범될 수 있고 망막 정맥의 해부학적 분포나 수평 경선에 관계없이 발생한다.
=== 혈관 신생 시기 ===
망막 비관류는 결국 신생혈관의 발생으로 이어진다. 80% 이상의 환자에서 신생혈관이 발생하는 것으로 알려져 있으며 시신경유두 (NVD) 나 망막의 어느 곳 (NVE) 에서도 나타날 수 있고 홍채의 혈관 신생도 보고된 바 있대그림 2). NVE는 대개 관류와 비관류 망막의 경계 부위에 발생하며 이런 비정상적인 혈 관에서 생긴 출혈이 시력저하의 가장 큰 원인이 된다. 망막허혈이 혈관신생을 자극하는 물질, 즉 혈관내피 성장인자 (VEGF) 를 생산한다. Perentes 등<ref>Perentes Y et al. Massive VEGF expression in Eales' disease. ''Klin Monbl Augenheilkd''. 2002 Apr;219(4):311-4. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12022026/ 연결]</ref>은 일스병 환자의 눈에서 신생혈관 증식과 VEGF의 발현 사이에 매우 밀접한 연관이 있음을 증명하였다. 신생혈관은 섬유 성분이 풍부하여 심한 망막과 유리체 증식을 일으키고 섬유혈관막에서 기인한 전후 견인이 견인 망막 박리의 위험성을 증가시킨다. Badrinath 등<ref>Badrinath SS et al. Vitreoschisis in Eales' disease : pathogenic role and significance in surgery. ''Retina''. 1999;19(1):51-4. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10048373/ 연결]</ref>은 일 병의 합병증으로 유리수술을 시행한 환자의 83% 에서 다수의 섬유성과 섬유혈관성 유리체-망막 유착이 있음을 발견하였다.
 
=== 기타 유리체 망막 이상 ===
Murphy 등은 일스병 환자의 27%에서 후유리체 박리를 보고하였는데 후유리체 박리가 있는 환자중 단 한 명을 제외하고는 모두 유리체 출혈을 경험하였고 그중 4명의 환자에서 황반 원공이 발생하였다고 보고하였다. 후유리체 박리가 비교적 젊은 나이에 발생한 이유는 만성적인 경한 염증 때문으로, 황반 원공은 조기 유리체 변성으로 인한 망막과 후유리체 분리의 합병증으로 생각하였다. 망막과 후유리체 인접 부위의 섬유혈관 조직이 전후 방향으로 수축하여 견인력이 발생하면 견인 그리고 열공 망막 박리가 발생하게 되는데 견인 망막 박리의 발생률이 더 높다.
 
== 감별 진단 ==
== 감별 진단 ==
특발성의 질환이므로 원인을 알 수 있는 다른 망막 혈관병증과 감별해야 한다. 당뇨병, 겸상 적혈구 빈혈증, 사르코이드증, 전신 홍반 루푸스와 같은 전신 질환에서도 망막염증, 비관류, 혈관신생이 발생하므로 자세한 병력 청취와 적절한 검사로 감별해야 한다. 그리고 [[망막 분지 정맥 폐쇄]], [[망막 중심 정맥 폐쇄]], [[코우츠병]], [[중간 포도막염]] 등과 같은 안질환과도 감별해야 한다.
특발성의 질환이므로 원인을 알 수 있는 다른 망막 혈관병증과 감별해야 한다. 당뇨병, 겸상 적혈구 빈혈증, 사르코이드증, 전신 홍반 루푸스와 같은 전신 질환에서도 망막염증, 비관류, 혈관신생이 발생하므로 자세한 병력 청취와 적절한 검사로 감별해야 한다. 그리고 [[망막 분지 정맥 폐쇄]], [[망막 중심 정맥 폐쇄]], [[코우츠병]], [[중간 포도막염]] 등과 같은 안질환과도 감별해야 한다.
=== 일스병과 유사한 망막혈관염 ===
=== 일스병과 유사한 망막혈관염 ===
* 전신 질환 : 베체트병, 백혈병, 만성 골수 백혈병, Lyme Borreliosis, 다발 경화증, [[사르코이드증]], 매독, 전신 홍반 루푸스，[[개회충증]], [[톡소플라스마증]], 베게너 육아종증, 거대세포 림프종, 급성 다발성 출혈성 혈관
* 전신 질환 : 베체트병, 백혈병, 만성 골수 백혈병, Lyme Borreliosis, 다발 경화증, [[사르코이드증]], 매독, 전신 홍반 루푸스，[[개회충증]], [[톡소플라즈마증]], 베게너 육아종증, 거대세포 림프종, 급성 다발성 출혈성 혈관
* 안질환 : [[산탄 맥락망막병증]], [[코우츠병]], 주변 포도막염, 바이러스성 망막염, 특발성 망막혈관염, 동맥류，신경 망막염, 특발성 [[중심 장액 맥락망막병증]], 망막 대동맥류
* 안질환 : [[산탄 맥락망막병증]], [[코우츠병]], 주변 포도막염, 바이러스성 망막염, 특발성 망막혈관염, 동맥류，신경 망막염, 특발성 [[중심 장액 맥락망막병증]], 망막 대동맥류
=== 일스병과 유사한 증식 혈관 망막병증 ===
* 전신 질환 : 당뇨, [[사르코이드증]], 겸상 적혈구증
* 안질환 : [[망막 분지 정맥 폐쇄]], [[망막 중심 정맥 폐쇄]], [[코우츠병]], 주변 포도막염, [[미숙아 망막병증]]


== 비수술적 치료 ==
== 비수술적 치료 ==
=== 비활동성 혈관염 ===
=== 비활동성 혈관염 ===
6개월에서 1년 간격으로 경과 관찰만 해볼 수 있으며 유리체 출혈이 있는 경우라도 망막 박리의 징후만 없다면 4~6주 간격으로 경과 관찰해볼 수 있다.
6개월에서 1년 간격으로 경과 관찰만 해볼 수 있으며 유리체 출혈이 있는 경우라도 망막 박리의 징후만 없다면 4~6주 간격으로 경과 관찰해볼 수 있고 특별한 합병증이 없는 경우 대개 6~8주에 출혈은 감소된다.
 
=== 활동성 혈관염 ===
=== 활동성 혈관염 ===
* 스테로이드 : 주된 치료법이다. 용량은 염증의 정도에 따라 정할 수 있으며 대부분의 경우 경구 prednisolone (1mg/kg) 을 6~8주에 걸쳐 증상에 따라 감량하면 된다. 만약 전신 스테로이드에 부작용이 있거나 황반 부종이 있는 경우 안구주위 스테로이드 주사가 도움이 된다. 또한 최근에 급성 염증시기에 경구와 안구 주위 스테로이드 주사에 반응이 없는 환자에서 [[트리암시놀론]] 유리체강내 주사가 좋은 결과를 얻었다는 보고가 있다. 면역 억제제는 전신 스테로이드에 부작용이 있거나 반응이 없는 경우에 제한적으로 사용한다. 최근 [[항 혈관내피 성장인자|anti-VEGF]] 주사 치료로 혈관 신생을 억제하는 효과를 보고하고 있다.
* 스테로이드 : 주된 치료법이다. 용량은 염증의 정도에 따라 정할 수 있으며 대부분의 경우 경구 prednisolone (1mg/kg) 을 6~8주에 걸쳐 증상에 따라 감량하면 된다. 만약 전신 스테로이드에 부작용이 있거나 황반 부종이 있는 경우 안구주위 스테로이드 주사가 도움이 된다. 또한 최근에 급성 염증시기에 경구와 안구 주위 스테로이드 주사에 반응이 없는 환자에서 [[트리암시놀론]] 유리체강내 주사가 좋은 결과를 얻었다는 보고가 있다. 면역 억제제는 전신 스테로이드에 부작용이 있거나 반응이 없는 경우에 제한적으로 사용한다. 최근 [[항 혈관내피 성장인자|anti-VEGF]] 주사 치료로 혈관 신생을 억제하는 효과를 보고하고 있다.
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허혈 망막에 대한 광응고술은 신생혈관에 대한 선택적인 치료로 여겨지고 있으며 비관류 망막을 포함한 관류와 비관류 망막의 경계부에 비교적 강하지 않게 전반적으로 광응고술을 시행하는 것이 효과적이라고 생각된다. 하지만 비관류 망막은 관류 망막에 비해 약하기 때문에 시술 시 주의를 요한다. 또한 냉동 치료와 광응고술을 같이 시행하기도 한다. 증상이 없는 반대편 눈의 허혈 망막에 대한 예방적 목적의 광응고술은 병의 진행을 막고 잠재적인 합병증을 예방하는 차원에서 고려해볼만 하다.
허혈 망막에 대한 광응고술은 신생혈관에 대한 선택적인 치료로 여겨지고 있으며 비관류 망막을 포함한 관류와 비관류 망막의 경계부에 비교적 강하지 않게 전반적으로 광응고술을 시행하는 것이 효과적이라고 생각된다. 하지만 비관류 망막은 관류 망막에 비해 약하기 때문에 시술 시 주의를 요한다. 또한 냉동 치료와 광응고술을 같이 시행하기도 한다. 증상이 없는 반대편 눈의 허혈 망막에 대한 예방적 목적의 광응고술은 병의 진행을 막고 잠재적인 합병증을 예방하는 차원에서 고려해볼만 하다.
== 수술적 치료 ==
== 수술적 치료 ==
3개월 이상 흡수되지 않고 지속되는 유리체 출혈에 대하여는 유리체 절제술을 고려해야 한다. Kumar 등은 3~6개월에 시행한 유리체 절제술이 6개월 이상 경과 후 시행한 경우보다 시력 결과가 더 좋은 것으로 보고하였는데 이는 출혈과 독성 부산물들이 황반에 손상을 주는 기간이 짧고 [[낭포 황반 부종]]과 [[망막앞막]]의 발생 기회가 적기 때문이라고 생각된다. 또한 [[견인 망막 박리]]나 광범위한 망막앞막이 있는 경우에도 조기 유리체 절제술이 고려된다. 시력 예후는 술전 유리체 출혈의 횟수가 적고 광응고술을 시행 받은 환자에서 더 좋은 것으로 알려져 있다.
3개월 이상 흡수되지 않고 지속되는 유리체 출혈에 대하여는 유리체 절제술을 고려해야 한다. Kumar 등은 3~6개월에 시행한 유리체 절제술이 6개월 이상 경과 후 시행한 경우보다 시력 결과가 더 좋은 것으로 보고하였는데 이는 출혈과 독성 부산물들이 황반에 손상을 주는 기간이 짧고 [[낭포 황반부종]]과 [[망막앞막]]의 발생 기회가 적기 때문이라고 생각된다. 또한 [[견인 망막박리]]나 광범위한 망막앞막이 있는 경우에도 조기 유리체 절제술이 고려된다. 시력 예후는 술전 유리체 출혈의 횟수가 적고 광응고술을 시행 받은 환자에서 더 좋은 것으로 알려져 있다.


== 예후 및 합병증 ==
== 예후 및 합병증 ==
자연 경과는 다양하다. 환자들의 시력은 정상에서 광각 소실까지 다양하지만 대부분의 경우 좋은 시력 예후를 보인다. 광범위한 주변부 비관류에도 불구하고 대개 황반은 보존되어 중심 시력은 유지하는데 Murphy 등은 일스병 환자의 67%에서 0.5~1.25, 24%에서 0.2~0.4, 9%에서 0.1 이하의 최종 시력을 보였다고 보고하였다. Atmaca<ref>Atmaca LS et al. A long-term FU of Eales' disease. ''Ocul Immunol Inflamm''. 2002 Sep;10(3):213-21. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12789597/ 연결]</ref> 등은 130명의 일스병 환자를 장기 추적 관찰한 결과 20%에서 시력 호전, 43%에서 시력 유지, 37%에서 시력 저하를 보고하였다.
자연 경과는 다양하다. 환자들의 시력은 정상에서 광각 소실까지 다양하지만 대부분의 경우 좋은 시력 예후를 보인다. 광범위한 주변부 비관류에도 불구하고 대개 황반은 보존되어 중심 시력은 유지하는데 Murphy 등은 일스병 환자의 67%에서 0.5~1.25, 24%에서 0.2~0.4, 9%에서 0.1 이하의 최종 시력을 보였다고 보고하였다. Atmaca<ref>Atmaca LS et al. A long-term FU of Eales' disease. ''Ocul Immunol Inflamm''. 2002 Sep;10(3):213-21. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12789597/ 연결]</ref> 등은 130명의 일스병 환자를 장기 추적 관찰한 결과 20%에서 시력 호전, 43%에서 시력 유지, 37%에서 시력 저하를 보고하였다.


시력 소실의 가장 흔한 원인은 유리체 출혈로 대부분의 경우 출혈은 아랫쪽으로 가라 앉아 수 주에서 수 개월 사이에 점차 흡수되어 중심 시력이 거의 정상으로 회복된다. 심한 영구적인 시력 소실은 대개 신생혈관과 관련된 합병증, 즉 지속되는 유리체 출혈, 망막 박리, [[신생혈관 녹내장]] 등에 의해 야기되며 때로는 [[낭포 황반 부종]], [[황반 원공]], [[망막 모세혈관 확장증]] 또는 [[망막앞막]]에 의한 시력 소실도 일어날 수 있다.
시력 소실의 가장 흔한 원인은 유리체 출혈로 대부분의 경우 출혈은 아랫쪽으로 가라 앉아 수 주에서 수 개월 사이에 점차 흡수되어 중심 시력이 거의 정상으로 회복된다. 심한 영구적인 시력 소실은 대개 신생혈관과 관련된 합병증, 즉 지속되는 유리체 출혈, 망막 박리, [[신생혈관 녹내장]] 등에 의해 야기되며 때로는 [[낭포 황반부종]], [[황반 원공]], [[망막 모세혈관 확장증]] 또는 [[망막앞막]]에 의한 시력 소실도 일어날 수 있다.
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2022년 2월 14일 (월) 00:49 기준 최신판

일스병 (Eales disease)[1] 은 주로 주변부 망막을 침범하는 특발성의 망막 혈관염으로 인한 폐쇄성 혈관병증을 특징으로 하는 질환이다.

역사

Eales라는 병명은 안과의사인 Henrry Eales의 이름을 따서 붙여졌는데, 1880년 젊은 남자에서 발생하는 비출혈 (epistaxis) 과 변비를 동반한 반복성 유리체 출혈에 대하여 기술하였으며[2] 이를 primary recurrent retinal hemorrhage 로 명명하였다. 이후 새로 개발된 직상 검안경으로 이상 망막 정맥과 주변부 망막에서 모세혈관이 없는 지역을 기술하였으나 출혈에 선행하거나 동반하는 신생 혈관이나 염증을 관찰하지는 못했다[3].

1887년 Wadsworth는 이 병이 염증 및 혈관 신생과 관련이 있다고 기술하였으며[4] 이후 수많은 저자들이 일스병이라는 이름하에 망막 혈관염의 유무에 따라 망막주위 정맥염과 특발성 반복 유리체 출혈로 구분하였다. 반면 Duke-Elder는 대부분의 특발성 출혈이 사르코이드증, 전신 홍반 루프스, 당뇨, 겸상 적혈구 빈혈증, 교원질 혈관병과 같은 원인에 의해 일어난다고 하였다[5]. 하지만 이런 원인들이 없음에도 불구하고 특발성 주변부 망막 비관류와 망막주위 혈관염을 가진 환자들을 볼 수 있다. 현재 많은 연구자 들이 일스병이 특징적인 안저 소견과 FA 소견을 갖는 하나의 질환이 라는 것에 의견을 같01 하고 있다[6]. 또한 이전에는 망막 소정맥의 이상만을 강조하는 '망막정맥주위염'이라고 불려왔지만[7] 현재는 소동맥과 소정맥을 모두 침범하는 것으로 알려져 있다[8].

역학

일스병은[9] 북미에서는 드물지만 인도, 파키스탄, 아프가니스탄 등 중앙 아시아에서는 비교적 흔한 질환이다. 20~30대의 젊고 건강한 성인에서 나타나고 대부분의 연구에서 남자에서 호발하는 것으로 보고되고 있으나 Murphy 등은 미국에서 55명의 환자를 대상으로 한 조사에서 남녀간의 차이가 없다고 보고하였다. 많은 경우 단안에서 증상을 보이지만 FA 상 반대편 눈에도 혈관초, 주변부 망막 비관류와 같은 변화를 볼 수 있는 경우가 많아서 결국 환자의 50~90%에서 양안이 침범된다.

원인

과거 많은 연구에서 결핵과의 연관성을 강조해 왔으나 tuberculin 단백에 대한 양성 반응이 정상보다 높은 빈도를 보인다는 것 외에는 결핵균에 의한 눈이나 망막의 감염과 관련된 변화를 증명하지는 못하였다. 따라서 직접 감염보다는 tuberculin 단백에 대한 면역 매개 과민반응으로 믿고 있다. Reine 등[10]은 일스병 환자 32명 중 48%에서 결핵을 앓았거나 노출된 경험이 있다고 보고하였다. 또한 PCR을 이용하여 일스병 환자의 유리체와 망막앞막에서 결핵균 검출이 유의하게 높다는 연구 결과도 보고되었다[11]. 일스병 환자의 혈청 단백질 전기영동 검사에서는 α-globulin 증가와 알부민 감소가 보고되었으며[12], α-1 acid glycoprotein 등 몇몇의 독특한 단백질이 발견된 것으로 보아 외부 인자에 대한 변화된 면역 반응이 발병에 중요한 역할을 할 것이라는 가능성이 제기되고 있다[13]. HLA DR3, A1, B8, B5(51)은 정상인에서는 발견되지 않는 반면, 대부분의 일스병 환자에서 나타난다. 또한 HLA DQ2, DR52, 그리고 Bw6도 높은 빈도로 발견된다[14].

위험 인자

일부는 동시에 전정기관 장애를 호소하는데 Rennie 등은 35명의 일스병 환자 중 24%에서 감각신경성 난청이 있고, 50%에서 청각과 전정 기관의 장애를 보고하였다. 그 외에도 다발성 경화증, 소뇌운동실조, 척수증, 편마비 같은 중추신경계 질환도 보고되어 있으며[15] 면역학적 질환의 증가된 유병률도 보고되었던 것을 고려하면 여러 병리학적 이상이 눈에만 국한되어 있지 않음을 알 수 있다.

분류

Saxena[16] 등은 일스병의 분류와 진행 정도의 파악을 위해 다음과 같은 분류법을 제안하였다.

  • 1 : 표면 망막 출혈을 동반한 작은 망막혈관 (1a) 과 큰 망막혈관 (1b) 의 정맥주위염 (periphlebitis)
  • 2a : 모세혈관 비관류
  • 2b : 시신경 주위 혹은 다른 곳의 신생혈관
  • 3a : 섬유혈관 증식
  • 3b : 유리체 출혈
  • 4a : 견인 혹은 열공 망막 박리
  • 4b : 홍채 신생혈관, 신생혈관 녹내장, 시신경 위축

임상 소견

염증 시기

안내 염증은 일스병의 초기 경과에서 흔히 나타난다. 혈관초 형성은 80% 이상의 환자에서 관찰되며 초형성의 정도는 혈관 양쪽의 가는 하얀 선에서부터 두꺼운 삼출성 초형 성까지 다양하게 나타난다. 가늘고 흰 선은 대개 연결되는 경향이 있는 반면, 두꺼운 삼출성 초형성은 구역으로 나타나는 경향이 있다. 혈관 초형성이 나타나는 영역은 FA에서 과형광을 보이며 혈관초 지역과 혈관 염색 지역 사이에 직접 연관은 없다. 또한 과형광의 정도와 염증정도와는 관계가 없다.

Eales가 망막 정맥 변화를 발견한 이후, 많은 연구자들이 일스병홀 일차적으로 변성된 망막정맥에 의한 질병으로 기술해 왔다. Elliot 등은 '망막정맥주위염' 이라 하였으나, 최근 연구에서 소동맥과 소정맥 모두에서 초형성이 나타나고 Murphy 등은 소동맥과 소정맥의 초형성이 같은 빈도로 발생한다고 보고하였다. 따라서 이러한 소동맥의 침범으로 일스병은 망막혈관염 또는 혈관병증으로 여겨 지고 있다.

이 시기에는 각막 침착물, 전방 세포와 방수 흐림, 유리체 세포 등이 관찰되기도 하나 앞포도막염이 흔하지는 않다. 하지만 심한 활동성 망막정맥주위염이 있을 때 과잉의 앞부 포도막영이 나타날 수 있으며 이 경우, 항상 비육아종 성이타. 전방 축농은 일스병에서는 보이지 않으며 나타날 경우, 베체트병을 의심해 볼 수 있다. 낭포 황반 부종은 심한 초형성을 보이는 눈에서 주로 나타난다. 황반 부종의 정확한 원인은 밝혀지지 않았으나 아마도 경도의 염증과 연관된 것으로 여겨진다.

비관류 시기

주변부 망막비관류는 모든 일스병 환자에서 나타난다. 비관류의 범위는 멀리 떨어진 주변부의 작은 영역에서부터 후극부까지 확장된 광범위한 비관류까지 다양하게 나타 난다. 이측 망막이 가장 흔히 침범되며 비관류 영역은 보 통 서로 융합하고 뒤쪽 관류망막과 명확히 구분된다. 광범 위한 비관류에도 불구하고 황반은 대개 보존되어 중심시 력은 유지된다. 하지만 혹 황반까지 비관류가 확대되는 경우, 시력은 20/400 이하로 감소하게 된다. 미세혈관이상 이 심한 경우，코우츠병의 안저 소견과 유사하게 보일 수 있으며 가늘고 흰 선은 폐색된 큰 혈관의 잔류(유령혈관) 를 나타내는 것으로 비관류 부위에서 자주 관찰된다.

Elliot9 과 Spitznas10 등은 혈관 이상이 앞쪽 주변부 비관류 망막과 뒤쪽 관류 망막의 경계에 있다는 것을 증명하였다. 망막내 출혈이 침범된 지역에 처음으로 나타나며 폐색된 혈관 주위로 측부 순환 형성을 동반한 사행성 혈관이 뒤따라 나타나게 되고 경계 부위에 미세동맥류，동정맥 문합, 염주 정맥도 흔히 관찰된다. FA에서 이런 이상 부위는 조영증강으로 나타나며 폐색 혈관의 기부 (stump) 염색 (staining) 으로 나타난다.

일스병 환자에서 BRVO가 일어나는데 혈관 폐쇄는 단독 또는 다수로 발생할 수 있다. 대개 한 사분면에만 국한되는 일차성 BRVO와는 달리 일스병에서는 폐쇄의 범위가 주변부 망막까지 광범위하게 침범될 수 있고 망막 정맥의 해부학적 분포나 수평 경선에 관계없이 발생한다.

혈관 신생 시기

망막 비관류는 결국 신생혈관의 발생으로 이어진다. 80% 이상의 환자에서 신생혈관이 발생하는 것으로 알려져 있으며 시신경유두 (NVD) 나 망막의 어느 곳 (NVE) 에서도 나타날 수 있고 홍채의 혈관 신생도 보고된 바 있대그림 2). NVE는 대개 관류와 비관류 망막의 경계 부위에 발생하며 이런 비정상적인 혈 관에서 생긴 출혈이 시력저하의 가장 큰 원인이 된다. 망막허혈이 혈관신생을 자극하는 물질, 즉 혈관내피 성장인자 (VEGF) 를 생산한다. Perentes 등[17]은 일스병 환자의 눈에서 신생혈관 증식과 VEGF의 발현 사이에 매우 밀접한 연관이 있음을 증명하였다. 신생혈관은 섬유 성분이 풍부하여 심한 망막과 유리체 증식을 일으키고 섬유혈관막에서 기인한 전후 견인이 견인 망막 박리의 위험성을 증가시킨다. Badrinath 등[18]은 일 병의 합병증으로 유리수술을 시행한 환자의 83% 에서 다수의 섬유성과 섬유혈관성 유리체-망막 유착이 있음을 발견하였다.

기타 유리체 망막 이상

Murphy 등은 일스병 환자의 27%에서 후유리체 박리를 보고하였는데 후유리체 박리가 있는 환자중 단 한 명을 제외하고는 모두 유리체 출혈을 경험하였고 그중 4명의 환자에서 황반 원공이 발생하였다고 보고하였다. 후유리체 박리가 비교적 젊은 나이에 발생한 이유는 만성적인 경한 염증 때문으로, 황반 원공은 조기 유리체 변성으로 인한 망막과 후유리체 분리의 합병증으로 생각하였다. 망막과 후유리체 인접 부위의 섬유혈관 조직이 전후 방향으로 수축하여 견인력이 발생하면 견인 그리고 열공 망막 박리가 발생하게 되는데 견인 망막 박리의 발생률이 더 높다.

감별 진단

특발성의 질환이므로 원인을 알 수 있는 다른 망막 혈관병증과 감별해야 한다. 당뇨병, 겸상 적혈구 빈혈증, 사르코이드증, 전신 홍반 루푸스와 같은 전신 질환에서도 망막염증, 비관류, 혈관신생이 발생하므로 자세한 병력 청취와 적절한 검사로 감별해야 한다. 그리고 망막 분지 정맥 폐쇄, 망막 중심 정맥 폐쇄, 코우츠병, 중간 포도막염 등과 같은 안질환과도 감별해야 한다.

일스병과 유사한 망막혈관염

일스병과 유사한 증식 혈관 망막병증

비수술적 치료

비활동성 혈관염

6개월에서 1년 간격으로 경과 관찰만 해볼 수 있으며 유리체 출혈이 있는 경우라도 망막 박리의 징후만 없다면 4~6주 간격으로 경과 관찰해볼 수 있고 특별한 합병증이 없는 경우 대개 6~8주에 출혈은 감소된다.

활동성 혈관염

  • 스테로이드 : 주된 치료법이다. 용량은 염증의 정도에 따라 정할 수 있으며 대부분의 경우 경구 prednisolone (1mg/kg) 을 6~8주에 걸쳐 증상에 따라 감량하면 된다. 만약 전신 스테로이드에 부작용이 있거나 황반 부종이 있는 경우 안구주위 스테로이드 주사가 도움이 된다. 또한 최근에 급성 염증시기에 경구와 안구 주위 스테로이드 주사에 반응이 없는 환자에서 트리암시놀론 유리체강내 주사가 좋은 결과를 얻었다는 보고가 있다. 면역 억제제는 전신 스테로이드에 부작용이 있거나 반응이 없는 경우에 제한적으로 사용한다. 최근 anti-VEGF 주사 치료로 혈관 신생을 억제하는 효과를 보고하고 있다.
  • 면역 억제제 : 전신 스테로이드에 부작용이 있거 나 반응01 없는 경우에 제한적으로 사용한다.
  • 허혈 망막에 대한 광응고술 : 신생혈관에 대한 선택적인 치료로 여겨지고 있으며[19], 비관류 망막을 포함한 관류와 비관류 망막의 경계부에 비교적 강하지 않게 전반적으로 광응고술은 시행하는 것이 효과적이라고 생각된다[20]. 하지만 비관류 망막은 관류 망막에 비해 약하기 때문에 시술 시 주의를 요한다. 또한 냉동 치료와 광응고술을 같이 시행하기도 한다[21]. 증상이 없는 반대편 눈의 허혈 망막에 대한 예방적 목적의 광응고술은 병의 진행을 막고 잠재적인 합병증을 예방하는 차원에서 고려해볼 만하다.
  • anti-VEGF : 신생혈관을 억제하여 대량의 유리체 출혈을 막아 유리체 절제술의 빈도를 낮출 수 있다고 보고되고 있다.

시술 및 레이저 치료

허혈 망막에 대한 광응고술은 신생혈관에 대한 선택적인 치료로 여겨지고 있으며 비관류 망막을 포함한 관류와 비관류 망막의 경계부에 비교적 강하지 않게 전반적으로 광응고술을 시행하는 것이 효과적이라고 생각된다. 하지만 비관류 망막은 관류 망막에 비해 약하기 때문에 시술 시 주의를 요한다. 또한 냉동 치료와 광응고술을 같이 시행하기도 한다. 증상이 없는 반대편 눈의 허혈 망막에 대한 예방적 목적의 광응고술은 병의 진행을 막고 잠재적인 합병증을 예방하는 차원에서 고려해볼만 하다.

수술적 치료

3개월 이상 흡수되지 않고 지속되는 유리체 출혈에 대하여는 유리체 절제술을 고려해야 한다. Kumar 등은 3~6개월에 시행한 유리체 절제술이 6개월 이상 경과 후 시행한 경우보다 시력 결과가 더 좋은 것으로 보고하였는데 이는 출혈과 독성 부산물들이 황반에 손상을 주는 기간이 짧고 낭포 황반부종과 망막앞막의 발생 기회가 적기 때문이라고 생각된다. 또한 견인 망막박리나 광범위한 망막앞막이 있는 경우에도 조기 유리체 절제술이 고려된다. 시력 예후는 술전 유리체 출혈의 횟수가 적고 광응고술을 시행 받은 환자에서 더 좋은 것으로 알려져 있다.

예후 및 합병증

자연 경과는 다양하다. 환자들의 시력은 정상에서 광각 소실까지 다양하지만 대부분의 경우 좋은 시력 예후를 보인다. 광범위한 주변부 비관류에도 불구하고 대개 황반은 보존되어 중심 시력은 유지하는데 Murphy 등은 일스병 환자의 67%에서 0.5~1.25, 24%에서 0.2~0.4, 9%에서 0.1 이하의 최종 시력을 보였다고 보고하였다. Atmaca[22] 등은 130명의 일스병 환자를 장기 추적 관찰한 결과 20%에서 시력 호전, 43%에서 시력 유지, 37%에서 시력 저하를 보고하였다.

시력 소실의 가장 흔한 원인은 유리체 출혈로 대부분의 경우 출혈은 아랫쪽으로 가라 앉아 수 주에서 수 개월 사이에 점차 흡수되어 중심 시력이 거의 정상으로 회복된다. 심한 영구적인 시력 소실은 대개 신생혈관과 관련된 합병증, 즉 지속되는 유리체 출혈, 망막 박리, 신생혈관 녹내장 등에 의해 야기되며 때로는 낭포 황반부종, 황반 원공, 망막 모세혈관 확장증 또는 망막앞막에 의한 시력 소실도 일어날 수 있다.

참고

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