망막 중심동맥 폐쇄: 두 판 사이의 차이 - 여러분의 안과학 사전, 아이누리!

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'''망막 중심동맥 폐쇄 (central retinal artery occlusion; CRAO)'''{{망막}}

'''망막 중심동맥 폐쇄 (central retinal artery occlusion; CRAO)'''{{망막}} 는 급성으로 나타나며, [[망막 동맥 폐쇄]] 중 가장 안 좋은 시력 예후를 보인다.

== 역학 ==

통계에 의하면 안과 내원 환자 10,000명 당 1명 꼴로, 전체 인구에서는 100,000명 당 8.5명으로 보고되었다. 60대 이상 고령에서 호발하나 드물게 소아나 젊은 성인에서도 발생하며, 남자에서 호발한다. 주로 편측에서 발생하지만, 1~2% 에서는 양안에서 동시에 생기기도 한다. 양안 발생률은 차이 없다.

통계에 의하면 안과 내원 환자 10,000명 당 1명 꼴로, 전체 인구에서는 100,000명 당 8.5명으로 보고되었다<ref>Ryan SJ. Retina : 6th ed. Elsevier, 2017;1136-50.</ref><ref>Rumelt S et al. Aggressive systematic treatment for CRAO. ''AJO''. 1999 Dec;128(6):733-8. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10612510/ 연결]</ref>. 60대 이상 고령에서 호발하나 드물게 소아나 젊은 성인에서도 발생하며, 남자에서 호발한다. 주로 편측에서 발생하지만, 1~2% 에서는 양안에서 동시에 생기기도 한다. 양안 발생률은 차이 없다.

== 위험 인자 ==

고혈압은 2/3에서, 당뇨병은 1/4에서 관찰된다. 50%에서 구조적인 심장 이상이 관찰되며 이 중 10%는 항응고제 치료나 수술적 처치가 필요하다. 경동맥 경화증은 약 45%의 환자에서 관찰된다. 혈액학적으로 심각한 경동맥의 협착(≥60%)이 18%에서 관찰되었다는 보고도 있다. 경동맥 내막 절제술이 효과적인 치료이다.<br />혈액학적 검사 시 혈전을 형성하도록 하는 요소가 과도하거나 혈전을 녹이는 데 관여하는 인자가 부족하여 혈전 친화적인 경향을 보이는 경우가 많다. 프로트롬빈, factor V, 트롬빈의 증가, C 단백, S 단백, 항트롬빈 IIIㅡ이 감소, 플라스미노젠, 플라스민의 감소, lipoprotein A의 증가, 호모시스틴의 증가 등이 관찰된다.

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* 시야 검사 : 전반적이 시야 결손이 발생하며, 종종 맥락막 혈관에 의해 영양을 공급받는 코측 망막에 해당하는 귀측 시야 영역이 일부 남겨진다. [[섬모체망막 동맥]]이 있는 환자의 경우 중심 시야의 일부가 보존되기도 한다.

== 치료 ==

아직까지 치료가 확립되어 있지 않기 때문에, 보존적 치료부터 상당히 침습적인 치료까지 다양하게 시도되고 있다. 환자의 22% 정도에서 시력 회복이 되며, 발병 후 3일이 지난 후에도 회복을 보였다는 보고가 있다. 하지만 발병 전 상태로 완전한 시력 회복을 보이는 경우는 거의 없으며, 의미 있는 시력 회복이 나타나는 경우는 10%도 안 된다.

아직까지 치료가 확립되어 있지 않기 때문에, 보존적 치료부터 상당히 침습적인 치료까지 다양하게 시도되고 있다. 환자의 22% 정도에서 시력 회복이 되며, 발병 후 3일이 지난 후에도 회복을 보였다는 보고가 있다<ref>Connolly BP et al. Characteristics of patients presenting w CRAO w and wo GCA. ''Can J Ophthalmol''. 2000 Dec;35(7):379-84. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11192446/ 연결]</ref><ref>Duker JS et al. Recovery following acute obstruction of the retinal and choroidal circulations. A case history. ''Retina''. 1988;8(4):257-60. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3231917/ 연결]</ref>. 하지만 발병 전 상태로 완전한 시력 회복을 보이는 경우는 거의 없으며, 의미 있는 시력 회복이 나타나는 경우는 10%도 안 된다<ref>Meyer CH et al. Images in clinical medicine. Blurred vision after cardiac catheterization. ''NEJM''. 2009 Dec 10;361(24):2366. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20007562/ 연결]</ref><ref>Rasmussen KE. Retinal and cerebral fat emboli following lymphography w oily contrast media. ''Acta Radiol Diagn (Stockh)''. 1970 May;10(3):199-202. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5491176/ 연결]</ref><ref>Perkins SA et al. The idling retina : reversible visual loss in CRAO. ''Ann Ophthalmol''. 1987 Jan;19(1):3-6. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3827065/ 연결]</ref>.

동물 실험에서 망막 중심 동맥 폐쇄 후 97분까지는 망막 손상이 나타나지 않았지만, 4시간 후에는 비가역적 손상이 광범위하게 발생하였다. 허혈된 시간이 길면 길수록 회복에 더 많은 시간이 소요되었다. 사람에서는 동물 실험처럼 완전히 폐쇄되는 경우는 드물기 때문에 발명 후 24시간 이내에 치료가 시작될 수 있도록 권고된다.

동물 실험에서 망막 중심 동맥 폐쇄 후 97분까지는 망막 손상이 나타나지 않았지만, 4시간 후에는 비가역적 손상이 광범위하게 발생하였다. 허혈된 시간이 길면 길수록 회복에 더 많은 시간이 소요되었다<ref>Hayreh SS et al. CRAO : visual outcome. ''AJO''. 2005 Sep;140(3):376-91. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16138997/ 연결]</ref>. 사람에서는 동물 실험처럼 완전히 폐쇄되는 경우는 드물기 때문에 발명 후 24시간 이내에 치료가 시작될 수 있도록 권고된다.

보존적 치료로 색전을 말단으로 밀어내기, 안압 하강, 망막 혈액순환 개선, 망막 혈관 확장, 망막 부종 감소, 망막 산소 분압을 높이는 방법 등이 있으나, 어떤 것도 효과가 있다고 확실히 증명되지는 않았고, 한 치료법이 다른 치료법에 비해 더 우월하다는 연구 결과도 아직 없다.

* 안구 마사지 : 망막 동맥을 확장시켜 망막 관류를 향상시키기 위한 방법으로 골드만 콘택트렌즈나 손가락으로 약 10~15초간 안구를 압박한 후 갑자기 힘을 빼는 식으로 반복하여 시행한다. 이를 통해 동맥을 막고 있는 색전을 밀어내고 망막 동맥을 확장시켜 망막 관류를 향상시킬 수 있다<ref>Ffytche TJ. A rationalization of treatment of CRAO. ''Trans Ophthalmol Soc U K''. 1974 Jul;94(2):468-79. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4619853/ 연구]</ref>. 안압이 60mmHg까지 상승하면 망막동맥 혈관이 16% 정도 확장되고 이후 갑자기 안압이 하강하면 망막 혈류가 86% 정도 증가한다는 보고가 있다.

* 전방 천자 : 안압을 급속히 떨어뜨려 망막동맥 내 관류압을 증가시켜 혈액 순환을 향상시기고 색전을 밀어낼 수도 있다. 조기 전방 천자로 망막 중심 동맥 폐쇄 후 1개월째의 시력이 1/3 정도 호전되었다는 보고도 있지만, 치료하지 않은 환자군과 비교하여 시력 결과에 차이가 없다는 결과도 있다. 국소 점안마취 후 30G 주시기로 각막 윤부를 통하여 0.1~0.4 mL의 전방수를 빼낸다. 안압 하강을 지속적으로 유지하기 위해서 CAI를 사용하기도 힌다.

* 전방 천자 : 안압을 급속히 떨어뜨려 망막동맥 내 관류압을 증가시켜 혈액 순환을 향상시기고 색전을 밀어낼 수도 있다. 조기 전방 천자로 망막 중심 동맥 폐쇄 후 1개월째의 시력이 1/3 정도 호전되었다는 보고도 있지만, 치료하지 않은 환자군과 비교하여 시력 결과에 차이가 없다는 결과도 있다<ref>Johnson LN et al. CRAO following transfemoral cerebral angiography. ''Ann Ophthalmol''. 1985 Jun;17(6):359-62. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4014930/ 연결]</ref><ref>Brown GC et al. Sudden occlusion of the retinal and posterior choroidal circulations in a youth. ''AJO''. 1979 Oct;88(4):690-3. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/507140/ 연결]</ref><ref name=r13>Atebara NH et al. Efficacy of AC paracentesis and Carbogen in treating acute nonarteritic CRAO. ''Ophthalmology''. 1995 Dec;102(12):2029-34; discussion 2034-5. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9098313/ 연결]</ref>. 국소 점안마취 후 30G 주시기로 각막 윤부를 통하여 0.1~0.4 mL의 전방수를 빼낸다. 안압 하강을 지속적으로 유지하기 위해서 CAI를 사용하기도 힌다.

* 95% 산소와 5% 이상화탄소 혼합 기체 흡입 : 고농도의 산소 흡입은 맥락막으로부터 산소 공급이 증가하여 망막 조직 내 산소 분압이 높아지고 이산화탄소는 혈관을 확장시켜 망막 혈류를 증가시키나, 그 효과는 아직 불분명하다. 고압 산소 요법으로 동맥 내 산소 분압을 높이고, 산화 질소 생성을 유도하여 혈관을 확장시켜 좋은 임상 결과를 얻었다는 증례 보고가 있기는 하다. 하지만 효과에 대해서는 아직 논란이 있다.

* 95% 산소와 5% 이상화탄소 혼합 기체 흡입 : 고농도의 산소 흡입은 맥락막으로부터 산소 공급이 증가하여 망막 조직 내 산소 분압이 높아지고 이산화탄소는 혈관을 확장시켜 망막 혈류를 증가시키나, 그 효과는 아직 불분명하다<ref name=r13 />. 고압 산소 요법으로 동맥 내 산소 분압을 높이고, 산화 질소 생성을 유도하여 혈관을 확장시켜 좋은 임상 결과를 얻었다는 증례 보고가 있기는 하다<ref>Kim SH et al. Successful treatment of CRAO using hyperbaric oxygen therapy. ''Clin Exp Emerg Med''. 2018 Dec;5(4):278-281. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30571907/ 연결]</ref><ref>Butler FK et al. Management of CRAO following successful hyperbaric oxygen therapy : case report. ''Undersea Hyperb Med''. 2018 Jan-Feb;45(1):101-107. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29571239/ 연결]</ref>. 하지만 효과에 대해서는 아직 논란이 있다.

* Nd:YAG 레이저 : 레이저를 사용하여 혈관 내 색전을 조각내거나 (photofragmentation) 유리체강내로 제거하는 방법도 시도되었다.

* Nd:YAG 레이저 : 레이저를 사용하여 혈관 내 색전을 조각내거나 (photofragmentation) 유리체강내로 제거하는 방법도 시도되었다<ref>Opremcak E et al. Restoration of retinal blood flow via translumenal Nd:YAG embolysis/embolectomy (TYL/E) for CRAO and BRAO. ''Retina''. 2008 Feb;28(2):226-35. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18301027/ 연결]</ref>.

* 혈전용해제 : 뇌졸중에 사용이 보편화되면서 급성 CRAO에서도 이를 사용하여 좋은 결과가 보고되기도 하였다. 하지만 무작위 배정 임상 연구에 따르면 보존적 치료 환자와 동맥 내 tPA 사용 환자 사이에 시력 개선 차이는 보이지 않는다고 하였다. 1개월째 0.3 logMAR 시력 개선이 보존적 치료군에서는 60%, 혈전용해제 사용군에서는 57%로 나타났고, 치료군에서 뇌출혈 등의 부작용이 오히려 더 많이 발생하였다<ref>Schumacher M et al; EAGLE group. CRAO : local intra-arterial fibrinolysis vs. conservative treatment, a multicenter randomized trial. ''Ophthalmology''. 2010 Jul;117(7):1367-75.e1. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20609991/ 연결]</ref>.