중심 장액 맥락망막병증

중심 장액 맥락망막병증 (central serous chorioretinopathy; CSC) 은 맥락망막의 질환 중 하나로, 후극부에 국한된 경계가 분명한 장액성 감각신경망막 박리 또는 망막 색소상피 박리 (RPED) 가 나타나는 것을 특징으로 한다. 대부분 저절로 호전되지만 만성적으로 지속되거나 자주 재발하는 경우는 치료가 필요하다.

역사

1866년 von Graefe가 중심성 재발 망막염으로 처음 기술한 이래, 1965년 Maumenee는 황반 박리가 망막 색소상피 (RPE) 에서의 누출 때문에 생긴다는 것을 발견하였고, 1967년 Gass가 중심성 장액 맥락망막병증이라는 용어를 처음 사용하였다.

역학

내과적 망막질환 중에서 나이관련 황반변성 (AMD), 당뇨 망막병증 (DR), 망막 분지정맥 폐쇄 (BRVO) 에 이어 네 번째로 후극부에서 자주 발생하는 질환으로, 주로 건강한 남자에게서 경도에서 중등도의 시력 저하를 일으킨다. 남자가 여자보다 6배 정도 많고, 대개 30~50대까지의 청, 장년층에서 많이 발생한다. 처음 진단 시 양안 동시 발병률은 4% 정도이지만 양안을 침범하는 경우는 40%까지도 높게 보고되며, 주로 만성 환자에서 양안성이 많은 경향이 있다.

인종적으로도 차이가 있어 흑인에서는 매우 드물고 백인, 동양인 등에 빈번하게 발생하며, 미국 거주 흑인들에서는 드물게 나타나지만 발생 시 심한 양상을 보인다고 알려져 있다. 이는 스트레스에 대한 과도한 교감신경성 반응을 보이는 성향 때문으로 보인다. 가족력이나 계절적으로 봄에 많이 발생한다는 보고도 있으나 확실하지는 않다.

병태 생리

일차 병소가 맥락막인지 망막 색소상피 이상인지, 또는 국소 병소인지 전반적으로 퍼져 있는 이상인지에 대해서는 아직 논란의 여지가 있지만 최근에는 맥락막의 혈류 이상에 의해서 이 질환이 유발될 것이라고 생각되고 있다.

허혈과 염증은 맥락막 내층의 투과성 이상 및 RPE의 박리를 유발하고 박리된 RPE의 미세한 rip（부풀어 오르면서 생긴 연속성의 결손）에 의해 장액 망막박리 부위로 누출이 생긴다.

허혈부위에서 동맥 충만의 지연과 정맥 울혈로 인해 맥락막 투과성 항진이 초래된다. 그러므로 맥락막은 두꺼워지고 망막하 물질 침착이 유발될 수 있다. ICGA에서 FA에서는 나타나지 않던 전반적인 투과성 증가 및 과형광 현상이 관찰되었는데 정상으로 여겨졌던 반대편 눈에서도 관찰되었다.

일반적으로 맥락막 혈관의 비정상적인 투과성 증가와 맥락막의 비후로 인한 망막 색소상피층의 기능 이상으로 인한 망막하액의 발생이 병의 기전에 관여하는 것으로 알려져 있다.

위험 인자

대부분 특발성으로 발생하나, 건강한 성인 중에 이혼, 파산, 가까운 친지의 질병 등의 스트레스로부터 큰 부담을 갖고 긴장을 잘 놓지 못하는 type A personality인 사람들에서 자주 발생한다. 혈중 카테콜라민의 농도 증가 (4배 정도), 코티솔 농도 증가 (40배 정도) 가 긴장에 의한 RPE 병변의 발생을 매개하는 고리가 되는 것으로 보인다. 건강 염려증, 히스테리, 전환 신경증 등이 있는 경우 잘 발생한다고 알려져 있다.

전신 스테로이드 농도 증가도 질환의 발생을 높인다. 즉 임신, 말기 신부전, 장기 이식, 내인성 코티솔 생산 증가, 비강내 스테로이드 흡인, 스테로이드 전신 치료 등을 받고 있는 것과 관련이 있다고 알려져 있다. 혈액 응고 작용과 혈소판 응집 반응의 이상이 존재하는 경우 위험 인자가 될 가능성이 있다는 보고가 있으며 방수를 채취하여 분석한 결과 혈소판 유래 성장인재 (Platelet-Derived Growth Factor; PDGF）가 낮게 측정된 것으로 보고된다.

그 외 위험 인자로는 항생제 사용, 흡연, 음주, 치료되지 않은 고혈압, 알러지성 호흡기 질환이 있다. 위장의 H.pylori 감염과 연관이 있다는 주장도 있으나 여전히 논란거리로 남아 있다. 전신 스테로이드 치료와 관련된 경우는 망막하 섬유화가 잘 발생한다.

분류

• 급성형 : 3~6개월 이내에 저절로 좋아짐
• 만성형 : 6개월 이상 만성적으로 경과하는 경우
• 재발성 만성형 : 잦은 발생 및 호전을 반복

증상

대부분의 환자는 시력 감퇴, 중심 암점, 변시증, 소시증, 색각 이상, 대비감도 감퇴, 원시 증가 등의 증상을 호소하게 된다. 일부 환자에서는 편두통이 동반 또는 선행되기도 한다. 시력은 20/200에서 20/20까지 다양하며 감각신경망막의 전방 이동으로 인해 원시 증가 경향을 보이기도 한다. 전안부와 유리체는 정상이다. 만성인 경우에는 시력 저하 및 영구적 중심 암점을 호소하기도 한다.

임상 소견

후극부에 경계가 분명하고 투명한 장액성 융기가 관찰되며, 정상 중심와 반사의 소실, 망막 색소상피 위로 비쳐진 망막혈관 그림자 간격보다 실제 혈관 간격이 넓어져 있는 소견이나, 장액성 융기 경계 부위에서 혈관의 꺾임이 관찰되는 소견, 융기된 망막 가장자리에서 빛의 산란이 증가된다. 망막의 엽황소가 보다 잘 비쳐서 중심와 부위가 더욱 황색으로 보이기도 한다. 발생한 시기가 오래된 경우나 만성 시기에는 감각 신경망막과 망막 색소상피 사이에 과립성 침착물이 있는 경우가 많다. 틀:외부 사진

검사 및 진단

• 안저 자가형광 검사 : 급성기에는 자가 형광이 망막 박리 부위에서 망막하액에 가려 감소하여 나타나지만, 만성기에는 망막 박리르 보이는 위치에서 자가 형광이 증가되어 보이고, 누출점에서는 감소되어 나타나 전체적으로 증가된 부위와 감소된 부위가 혼재하여 나타난다.
• FA : 환자 95%에서 망막 색소상피 내에 한 개 또는 그 이상의 특징적인 누출점이 관찰된다. 누출점은 대부분 중심와 영역을 비켜나 있어 중심와를 중심으로 500~1,500㎛ 이내의 영역에 주로 위치하며 10% 미만에서는 중심와에서 발견된다. 후극부의 상비측(28.7%)이 가장 빈번하며, 하비측 (18.3%), 상이측 (16.4%), 하이측 (12.8%) 순으로 발생한다. 재발하는 경우 80%에서 기존 누출점으로부터 1,000㎛ 이내에 새로운 누출점이 발견되는데, 이것이 기존 누출점이 악화된 것인지 새로 생긴 것인지 구분하기 어려울 경우가 많다. 만성적이 경우는 여러 개의 누출점이 나타나는 경향이 있다.
  가장 흔한 형태는 하나의 누출점으로부터 색소가 대칭적으로 모든 방향으로 퍼져 나가면서 천천히 균일하게 장액성 망막 박리 부위를 염색해 나가면서 20~30분이 경과한 후 경계 부위까지 도달하며 그 경계 바깥으로는 번지지 않는다(ink blot). 이와 달리 10~15% 정도에서는 단일 누출점에서 나온 색소가 굴뚝연기 모양으로 위로 올라가면서 수포의 윗부분부터 채우면서 우산 또는 버섯 모양으로 가장자리를 따라 내려오는 모습을 보인다(smoke stack).

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• OCT : 질환을 경과 관찰 하는데 유용하고, 세극등 현미경으로 관찰하기 힘든 얕은 장액성 박리를 발견하기에도 좋다. 또한 치료 효과 및 경과를 알아보는 데 많은 도움을 준다. 동반된 망막 상피세포 박리가 맥락막 혈관의 투과성이 증가된 부분에서 보이는 누출점 부위에서 관찰될 수 있다. EDI를 이용할 경우, 정상인에 비해 두꺼워진 맥락막도 관찰되는데 이는 맥락막 내의 정수압이 높아진 것을 시사하는 소견이며, 진단하는 데 중요한 단서가 된다.

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• ICGA : 이 질환의 주된 병소인 맥락막의 혈류 이상을 관찰하기 좋은 검사이다. 초기에 맥락막 혈관의 확장에 의한 과형광 소견이 보이고, 중기에 종종 점상의 과형광 점들이 보일 수 있으며, 후기에 맥락막 투과성 증가에 의해 조영제가 누출됨으로써 판상 모양의 과형광을 나타낸다. 혈관 충만 지연이 63~100%에서 나타난다. 과형광 부위는 FA에서의 누출점과 일치한다. 임상적으로도 정상이었고, FA에서는 정상으로 보였던 반대쪽 눈에서도 과형광이 발견된다. 이런 소견은 환자의 눈에서 전반적인 맥락막의 과투과성을 반영한다고 여겨진다.
  37~96%에서 허혈이 있는 맥락막 모세혈관 부위에서 과형광이 나타나며 반대로 형광 누출 부위 주위에 저형광이 나타날 수 있는데 이는 맥락막 모세혈관의 허혈 부위 때문으로 생각된다. 허혈 뒤 정맥 확장 및 혈관 충만이 일어나고 결과적으로 맥락막 과투과성이 생길 수 있음을 보여준다.
• 국소 ERG : 망막 박리 부위의 광수용체 기능이 저하된 소견인 b파의 진폭 감소, 잠복기 증가, 진동 소파 감소 상태를 보인다.
• mfERG : 망막 박리 부위에 다양한 정도의 기능 이상 소견을 나타내며 반대안에서도 약간의 낮은 다국소 망막전위도 진폭을 보이므로 정상안에도 잠복된 이상 소견이 있음을 시사한다. OCT와 달리 진폭의 정도와 시력과 연관 관계가 있는 것으로 보고되고 있다.
• EOG, full field ERG : 이상 소견을 보이지 않는다.

자연 경과

급성형인 경우 매우 좋은 시력 예후를 가지고 있어 다른 치료 없이 60~80%까지 자연 호전되며 시력 예후가 좋은 것으로 알려져 있다. 보통 치료 없이도 12주 내에 저절로 호전되지만 시력 회복은 12개월까지 천천히 회복되기도 한다. 만성형의 경우 박리 소실 후 약간의 시력 호전과 이후 점진적인 시력 개선을 보이지만 영구적 시력 감퇴를 남기는 경우가 많다.

후극부 망막 색소상피의 손상이 만성적으로 진행되어 맥락막 신생혈관, 중심와부근 망막 색소상피 위축, 낭포 황반 변성, 망막 색소상피 박리, 망막하 섬유소 침착, 감각신경망막 박리, 망막색소상피 위축 영역 등이 나타날 수 있으며, 이런 경우 시력이 저하될 위험이 커진다. 또한 중심 시력 저하, 색각 감소, 상대 암점, 소시증, 변시증, 대비감도 저하, 야맹증 등의 시력 장애가 남을 수도 있다.

환자의 1/3~1/2에서 재발을 경험하고, 그 중 10%는 3회 이상 재발하며, 재발하는 경우 50%에서 첫 1년 이내에 발생한다.

치료

대부분에서 저절로 호전되는 경과를 보이기 때문에 특별한 치료 없이 경과 관찰 시 거의 90%에서 20/25 이상의 시력으로 회복되지만, 5%의 경우에서는 심한 시력 손상을 동반하게 되므로 3개월 이상 박리가 지속될 경우 치료가 고려되어야 한다.
  안정제, 진정제, 수면제 등이 이 질환과 관련된 스트레스를 감소시킨다고 알려져 있지만 그 효과는 확실하지 않다. 비정상적으로 혈중 내 에피네프린 농도가 높은 것과 관련된 부분을 차단하기 위해 베타 차단제 또는 알파 차단제 사용도 제안되었지만 효과를 입증할만한 연구 결과는 아직 많지 않다. 아세타졸라미드가 망막 색소 상피의 펌프 작용을 증가시키고 맥락막 혈류 역학을 변화시킴으로써 망막하액의 흡수를 촉진시킨다고 생각되지만 장기적인 시력 예후나 재발에 대해 좋은 영향을 준다는 증거는 아직 없다. 스테로이드계 약물을 복용하는 경우는 중지하는 것이 도움이 될 수 있다.
  스트레스가 이 질환 발생과 관련이 있고, A형 성격과 높은 연관성이 보고되므로 정신 신체 질환으로 생각되어 정신적 생활 상담, 생활 형태의 개선 등이 필요할 수 있다.

스피로놀락톤 (spironolactone)

최근 동물 실험을 이용한 Zhao et al의 연구에서, 저자들은 쥐의 눈에 코르티코스테로이드를 유리체강 내로 주사하여 광물 코르티코이드 수용체의 활성에 의한 맥락막 혈관의 반응을 확인하고자 하였고, 맥락막 혈관들의 혈관 확장과 유출을 조절하는 경로에 코르티코이드 수용체가 주요한 역할을 하는 것이 규명되었다. 이를 근거로 스피로놀락톤으로 대표되는 광물코르티코이드 수용체 길항제를 이용한 CSC 치료에 대한 연구가 활발하게 이루어지고 있으며, 스피로놀락톤이 망막하액의 감소와 시력개선에 효과가 있음이 보고되고 있다.

이전의 몇몇 보고에서 경구 스피로놀락톤 투여 후 피로감, 현기증, 위장관 통증 및 고칼륨혈증 등의 부작용이 보고된 바 있으며, 한 연구에서는 여성형 유방과 혈청 크레아티닌의 증가가 확인되었다. 이러한 부작용들은 약제 중단 후 별다른 치료 없이 모두 호전되었다.

레이저 광응고

중심와 바깥쪽에 누출점이 있는 경우 광응고술이 1970년대부터 치료로 이용되고 있다. 기전은 비정상적인 망막 색소 상피세포를 파괴하여 이웃한 망막 색소상피가 그 역할을 대신하도록 하여 펌프 기능을 활성화시키고 망막하액과 단백질 성분의 맥락막으로의 배출을 돕는 것으로 생각되고 있다. 누출점에 직접 광응고술을 시행한 결과 유병 기간을 단축시키고 재발율을 감소시켰으며 15년 동안 장기 경과 관찰에서도 유의하게 재발이 감소하였다는 보고도 있다. 유병 기간이 짧을수록 색소상피의 변성이 적게 일어나기 때문에, 광응고치료가 유병 기간을 짧게 하여 시력 예후에 좋은 영향을 줄 것으로 생각되지만, 유병 기간의 단축이 시력 예후에 유익한 영향이 없다는 보고도 있어 논란이 되고 있다.

급성인 경우에는 환자의 직업 상 빠른 양안시의 회복이 요구되거나, 이환된 눈이 유일한 눈인 경우에만 치료를 하고 그 외에는 3개월 경과 관찰할 것을 권유해왔다. 증상이 나타난지 빠르면 4개월 이후부터라도 시세포의 위축이 생길 수 있어서, 3개월 이내에 소실되지 않거나 누출점이 중심와 중심에 근접해있지 않은 경우엔 증상이 있는 환자를 대상으로 치료를 고려한다. 4% 정도에서 누출점이 중심와 부위에 있다고 알려져 있는데, 이런 경우는 광응고를 시행해서는 안 된다.

최근 1주일 이내 촬영한 FA에서 확인된 누출점에 대해 광응고한다. 중심와 무혈관 부위나 유두-황반 다발 내의 치료는 크립톤 적색광이 권유된다. 광원 크기는 누출점보다 약간 크게 200㎛ 정도 사용하며, 낮은 강도 (100~200mW) 에서 시작하여 긴 시간 (0.1~0.2초) 동안 몇 회 정도 조사한다. 레이저 치료 후 보통 2주 정도에 망막하액이 흡수되지만 망막 하액의 농도가 높을 경우 6주까지 걸리기도 한다. 시력 회복은 망막하액 흡수 기간의 2배 정도 시간이 소요된다. 광응고술 후에 합병증으로 암점이 지속될 수 있으므로 미리 환자에게 설명해야 한다. 이차적인 맥락막 신생혈관이 생기기도 하는데 레이저 강도가 과도할수록 잘 생긴다.

광역학 치료

만성적인 경우 verteporfin 광역학 치료는 보다 정교한 치료가 가능하고 특별한 부작용 없이 효과가 좋은 것으로 알려졌다. 적응증은 다음과 같다.

• 중심와 밑이나 인접해서 누출점이 있는 경우
• 명확한 누출점이 없는 경우
• 맥락막 신생 혈관이 존재하거나 발생할 우려가 있을 경우
• 광응고를 시행하지 못하는 경우

ICGA 상 과투과성을 보이는 맥락막 모세혈관에 대해 광역학 치료를 시행하게 된다. 그 결과 혈관의 리모델링을 유발시켜 투과성이 감소되고 국소적인 망막 색소상피의 변성, 맥락막 모세혈관의 허혈, 맥락막 신생혈관의 발생 등의 부작용을 줄이기 위해 절반 용량의 verteporfin 주사액을 사용하거나, 50% 짧은 시간의 레이저로 광역학 치료를 시행하는 경향이 있다.

유리체강 내 항 혈관 내피 성장 인자 주입술

혈관 내피 성장 인자에 대한 항체도 치료에 이용되고 있으나 이에 대한 치료 효과가 있다는 보고도 있는 반면, 대조군과 별 차이 없다는 보고도 있어 아직도 논란의 여지가 있다. 그러므로 항체 주사는 좀 더 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다.

참고