범망막 광응고

범망막 광응고 (panretinal photocoagulation; PRP)

역사

증식 당뇨 망막병증을 치료하기 위해 처음에는 강한 에너지의 빛으로 망막의 신생 혈관을 직접 광응고하려는 시도가 있었다. 이 때 신생 혈관 주변 넓은 부위의 망막이 함께 지져지면, 흥미롭게도 응고하려 했던 신생 혈관에서 먼 곳의, 직접 광응고하지 않은 신생 혈관도 시간이 흐름에 따라 아울러 위축된다는 사실이 관찰되었다. 또 여러가지 이유로 한 쪽 눈에 넓게 망막에 퇴행성 변화가 있는 환자나 시신경 위축이 있는 환자, 한쪽에만 심한 근시성 변화가 있는 당뇨병 환자들에서 양안을 비교하니, 망막에 퇴행성 변화가 있는 쪽 눈에서는 당뇨 망막병증이 안 일어났거나 훨씬 덜 일어난다는 사실이 알려졌다. 위의 두 가지 사실에서 Aiello와 Beetham은 신생혈관을 직접 광응고하지 않고도 망막을 넓게 광응고하여 비교적 무해한 퇴행성 변화를 일으키면, 망막의 신생혈관이 줄어들 것으로 생각하였고, 루비 레이저를 써서 환자의 눈에 직접 적용하여 실제로 망막의 신생혈관이 위축됨을 보고하였다.

적응증

• 유두 신생혈관이 심한 경우 (표준사진 10A보다 심한 경우)
• 유두 신생혈관이 있고, 유리체나 망막앞 출혈이 있는 경우
• 주변 신생혈관이 심하게 있고, 유리체나 망막앞 출혈이 있는 경우
• 홍채 신생혈관
• 심한 모세혈관 비관류

치료 기구

• 레이저 : 여러 종류의 레이저를 사용하는데, 아르곤 레이저를 가장 많이 쓰고 있고, 특히 초록 아르곤(514nm)을 많이 쓴다. 청록 아르곤(488nm)은 눈 속에서 많이 산란되고 필터를 통과하여 장기적으로는 시술자의 망막 황반 부위를 손상시킬 염려가 있어 예전보다 덜 쓰인다. 빨강 크립톤 레이저(647nm)는 파장이 길어 침투력이 강하므로, 핵경화 백내장이나 가벼운 유리체 출혈이 있어도 광응고를 할 수 있다는 장점이 있다. 망막에 대한 광응고 효과는 아르곤 레이저와 비슷하다. 다이오드 레이저는 가볍고 부피가 작으므로 쉽게 움직일 수 있는 장점이 있고, 좀 더 장파장(780~850nm)이어서 침투력이 좋아 눈 속의 혼탁이 있을 경우에도 효과적으로 사용할 수 있다. 그러나 상대적으로 눈 조직 깊숙이 에너지가 들어가서 통증을 더 맣이 일으킬 가능성이 있다.
  최근에는 PASCAL이 등장하여 사용이 증가하는 추세다.
• 렌즈 : 가장 고전적인 렌즈는 골드만 삼면경이며, DRS에서 500㎛ 크기의 레이저라 함은 이 골드만 삼면경을 썼을 때를 말한다. 광응고할 때에 특히 주변부의 망막이 잘 보여서 편리하다. 그러나 시술 시야가 좁기 때문에 계속 움직여야 하는 점이 불편하고, 후극부 근처에서 시행할 때는 황반부를 다치지 않게 조심해야 한다.
  골드만 삼면경을 쓸 때의 불편함을 해소하고 후극부를 광응고할 때 안전하게 할 수 있도록 여러가지 범안저 렌즈가 개발되어 쓰이고 있다. 이 렌즈들은 도상이어서 상하좌우가 바뀌므로 처음에는 약간의 숙련 과정이 필요하나, 안저 전체가 한 시야에 들어오므로 편리하다. 그러나 주변부 망막을 광응고할 때는 골드만 렌즈만큼 아주 먼 주변부가 보이지는 않는다. 이런 범안저 렌즈를 쓰면 레이저광이 골드만 렌즈보다 확대되므로, 세극등에서 같은 크기의 레이저를 쓰더라도 더 강한 레이저 세기가 필요하다.
• 마취 : 일반적으로 통증이 별로 없으므로 점안 마취제로 각막과 결막만 마취하고 렌즈를 사용하여 시술이 가능하다. 그러나 환자에 따라 통증을 많이 느낄 수도 있는데, 이럴 때에는 구후 마취를 하고 시행할 것을 고려할 수 있다. 특히 한번에 광응고를 다하기 위해서 크고 강한 레이저를 넓은 부위에 한꺼번에 시행할 때는 구후 마취가 더 편리할 수 있다. 또 크립톤이나 다이오드 레이저는 눈 조직 깊숙이 화상을 일으켜 통증이 심할 수 있으며, 이럴 때에는 구후 마취를 하면 통증을 없앨 수 있어 편리하다.

방법

레이저의 세기

레이저의 세기는 망막에 나타나는 응고반 (bum) 의 정도를 보고 결정해야 한다. 백내장이나 유리체 혼탁 등 눈의 상태에 따라 망막까지 전해지는 레이저 에너지의 차이가 매우 크므로 표준적인 레이저의 세기란 존재하지 않는다. 약한 세기에서부터 시작하여 응고반의 모양과 색을 보며 차츰 세기를 올려서 시행한다. 너무 흰 응고반은 화상이 지나치게 강한 것이므로 세기를 낮추어 회백색의 응고반을 만들도록 한다. 지나치게 강한 레이저는 망막 열공이나 맥락막 출혈을 일으킬 수 있다.

광응고의 범위, 크기

섬유혈관 증식으로 망막에 견인이 있는 부위에는 광응고를 하면 망막의 견인이 더 심해져서 출혈이나 망막박리의 위험이 있으므로 피해서 하는 것이 좋다. 몇개의 응고반을 만드는 것이 적절한가 하는 것은 환자마다 필요한 개수가 다를 수 있으므로 절대치를 제시할 수는 없다. 각 개인마다 광응고 치료 후에 면밀히 경과 관찰을 하고, 필요하면 광응고를 추가하는 것이 더 좋은 방법이라고 생각한다. 범안저 렌즈 (panfunduscopic lens) 로 황반을 중심으로 2~3 DD 떨어진 부위에 가능하면 이측혈관궁 바깥으로 경계선을 미리 만들어 놓으면, 나중에 시술할 때 황반을 침범할 위험을 줄일 수 있다. 또 비교적 먼 주변부까지 볼 수 있는 범안저 렌즈만으로 모든 광응고를 시행할 수도 있다. 비측 망막에 시행할 때는 시신경과는 적어도 1 DD 이상 떨어진 곳에서부터 시 행하면 시신경 유두에 예기치 않은 손상을 줄 위험을 덜 수 있다. 첫 번째로 시술할 때는 광음고 반 사이에 적어도 1~1.5개 정도의 간격을 두는 것이 추천된다. PRP는 대개 황반부를 중심으로 2~3 DD 밖에서 시작하여 적도부까지 시행한다.

경과 관찰

신생혈관의 퇴행

여러 저자들의 보고에 의하면 약 30-55%의 환자들에서 PRP 후에 신생혈관의 퇴행을 보였다. DRS는 PRP를 시행하고 일년 뒤에 NVD가 29.8%가 완전히 퇴행하고, 24.5%가 부분적인 퇴행을 보였다고 보고하였다. 국내의 연구에서도 Kim과 Chung29은 광응고 시행 후 6주만에 71%의 환자에서 신생혈관이 퇴행되었으나 일부에서는 다시 신생혈관이 자라나서 1년 뒤에는 추가 광응고를 한 눈을 포함하여 61%에서 신생혈관이 퇴행하였음을 보고하였다.

광응고의 넓이와 신생혈관의 퇴행

신생혈관의 퇴행이 광응고의 면적에 비례하여 더 잘 일어난다는 사실은 여러 연구자에 의해 확인되었다. 많은 저자들이 광응고 치료 후 6~8주 사이에 안저를 관찰하고 신생혈관의 퇴행 여부를 확인할 것을 권유하고 있다. 만약 이 때에 고위험군의 증상이 지속되고 있다면 추가적인 광응고를 고려해야 한다. 치료 효과가 불만족스러운 경우에는 백내장이나 유리체 출혈 등 여러 이유로 광응고가 불충분하지는 않았는지 확인해 보고, 가능하다면 광응고를 방해하는 조건들을 개선시키고 추가 광응고를 실시함이 좋을 것이다. 아무리 열심히 광응고를 해도 고위험 인자가 줄지 않 는 경우도 있는데 이때에도 실망하지 말고 경과를 관찰하다가 필요하면 수술을 시행한다.

NVE가 계속 남아있을 때

DRS의 대조군에서 다변수 분석을 해본 결과, NVE는 견인이 가해지지 않는 이상 큰 위험 인자가 아닌 것으로 판단하였다. 광음고 전에 망막 출혈이나 미세동맥류, 모세혈관 비관류 등의 변화가 적은 상태에서 주변에 조그마한 신생혈관만이 있는 경우에는 일단 경과 관찰을 해보는 것도 좋다. 또 광음고 후에도 NVE가 계속 남아 있으면, 큰 신생혈관이 아니라면 그냥 두고 경과 관찰만 하다가 더 많이 자라면 추가 광응고를 실시한다.

ETDRS에서는 추가광음고치료를 고려할 때 아래와 같은 인자를 고려하도록 추천하였다.

• 마지막 광음고치료 이후 신생혈관의 변화
• 신생혈관의 양상 (직경, 그물망 형성의 정도, 섬유화 조직의 정도)
• 마지막 광음고 치료 이후 유리체 출혈의 정도와 빈도
• 후유리체 박리의 정도
• 광응고 반흔의 정도
• 견인 망막박리와 섬유화 증식의 정도

만약 신생혈관이 촘촘한 그물망을 형성하며 정도가 이전에 비해 심해졌다면 추가 광응고 치료를 고려해야 할 것이다. 신생혈관의 직경이 줄어들고, 섬유화 증식 소견이 보인다면 이는 망막병증이 휴지기에 접어든다는 것을 뜻하고, 추가적인 치료를 고려하지 않아도 될 것이다. 광범위한 PVD가 일어나면서 동시에 생기는 한 번의 유리체 출혈에 비해 PVD와 상관없이 반복적으로 일어나는 유리체 출혈 소견이 있을 때에는 추가 치료를 고려해야 한다. 광범위하게 PVD가 일어난 상황에서는 신생혈관의 추가적인 성장이 제한적이므로 추가 레이저 치료가 필요할 가능성이 낮아진다. 또한 광음고 반흔 사이의 간격이 넓고, 광응고 치료가 되지 않은 부위가 있다면 추가 레이저 치료가 도움이 되겠지만, 광범위하게 광응고 치료가 되어 있어 추가 레이저 응고반이 기존의 응고반 위에 덮이게 된다면 시야 협착, 야맹증 등의 합병증 가능성만 높아질 것이며 추가 치료의 이득은 적을 것이다. 유리체 출혈이 심하여 추가 광응고 치료를 진행하기 어려운 상황이라면 유리체 절제술을 고려할 수 있다.

합병증

시력 저하

가장 중요한 합병증이며, 치료 후의 일시적인 시력 저하는 제법 많으나 몇 주일 지나면 대개는 회복된다. 그러나 영구적인 시력 저하가 일어나는 경우도 있는데, DRS의 결과를 보면 아르곤 레이저를 시행했을 경우 1줄 정도의 시력 저하가 11%, 2줄 이상 시력 저하가 3%로 모두 14%의 환자에서 영구적인 시력 저하가 있었음을 보고하였고 다른 연구자들의 보고도 범망막 광응고 뒤에 20~25%의 시력 감소가 있었다고 하였다.

황반 부종

범망막 광응고 뒤의 시력 감소는 특히 황반 부종이 심한 눈에서 많이 나타나서 황반 부종이 시력 저하의 최대의 원인임을 알 수 있다. 따라서 시력 저하를 막기 위해서는 황반 부종을 최대한 억제해야 한다. 황반부종을 억제하는 방법은 완벽히 효과적인 것은 없지만 국소 광응고 치료를 시행하거나 트리암시놀론, dexamethasone 유리체강내 삽입물, ranibizumab, bevacizumab, aflibercept 등의 anti-VEGF 항체의 유리체강내 주사를 고려할 수 있다.30 황반 부종이 동반된 눈에서 유리체강내 트리암시놀론을 주사하여 중심와 두께의 증가를 억제할 수 있었다는 다수의 보고가 있으며, PRP 1주 전에 트리암시놀론 20 mg을 테논낭하 주사하여 그렇지 않은 눈과 비교한 전향적 연구에서 24주까지 관찰하였을 때 주사한 눈이 그렇지 않은 눈보다 시력과 중심와 두께에 좋은 영향이 있었다는 연구 결과도 있다 31 또한 Mason 등32은 심한 PDR에서 PRP를 시작하기 1주 전에 베바시주맙을 유리체강내 1회 주사한 군과 그렇지 않은 군을 비교한 후향적 연구에서 베바시주맙을 주사한 경우에 레이저 후 시력 저하가 적고 황반 부종이 더 적었다고 보고하였다.

맥락막 박리, 삼출 망막 박리

굉응고를 심하게 했을 경우에 생긴다 망막주변부에 생기는 것이 보통이고 중심부까지 생기는 경우는 드물며 저절로 없어지므로 특별히 치료는 필요 없다.

맥락막이나 망막의 출혈

레이저를 작고 강하게 했을 때 생기며, 이때도 특별한 치료는 필요하지 않다.

맥락막 신생혈관

보고되어 있으나, 범망막 광응고는 원래 망막 주변부에 시행하므로 맥락막의 신생혈관도 망막 주변부에 생기고 따로 치료할 필요는 없다.

황반 응고

갑작스러운 눈의 움직임으로 올 수 있으나, 시술자가 방향 감각을 잃어 발생할 가능성도 있으므로 항상 주의하여야 한다. 다행히 중심와 한복판에 생기는 경우는 매우 드물고, 중심와 바로 옆의 망막에 화상을 입어 암점을 호소할 수 있다. 시간이 지나면 처음보다는 시력이 호전되는 경우가 많다.

유리체 출혈

요즈음은 신생 혈관을 직접 광응고하는 경우가 드물어서 광응고 때문에 신생 혈관이 터져 유리체 출혈이 발생하는 경우는 거의 없다. 출혈은 대개 범망막 광응고의 효과가 아직 나타나지 않았거나 광응고의 양이 부족하여, 신생혈관의 위축이 완전히 일어나지 못하여 발생하였을 가능성이 많다. 열심히 광응고를 하여도 신생 혈관이 위축되지 않는 경우도 있다. 다만 신생 혈관에 유착된 투명한 유리체에 광응고가 가해지면 견인이 더 심해져 견인 망막 박리나 출혈을 일으킬 수 있으므로 신생 혈관 주변에 광응고를 할 때는 유의하여야 한다.

참고