스마일/수술 방법

스마일 : 수술 방법

일반적으로 국소마취 하에 시행되며 펨토초 레이저를 조사하고 이 후 렌티큘을 수기로 제거하는 두 단계로 나눌 수 있다. 펨토초레이저를 이용한 절삭은 외부 각막 상처가 없이 기질 내에서만 시행되며，이후에 소독과정이 필요 없는 즉 '청결 (clean)' 방식으로 진행된다, 하지만 두 번째 단계는 수술 부위의 무균 상태를 요구한다.

펨토초 레이저 적용

라식에서의 엑시머레이저의 설정과 마찬가지로，최적의 결과를 얻기 위해 레이저의 셋팅parameter을 설정하는 것은 술자의 최종적인 책임이다. 도킹 및 레이저 절삭 과정은 FemtoLASIK 절편을 만드는 과정과 유사하다. 차이점은 FemtoLASIK 절편 절단에는 두 개의 절단 (평면 절단 및 가장자리 절단) 만 시행되는 반면, 스마일 수술에는 1. 후면평면 절삭，2. 렌티클 가장자리 절삭，3. 전면 절삭 및 4. 절개창 입구 절삭이 수반된다는 것이다. 따라서 ReLEx® 절삭을 완료하는 데 절편 절삭에 비해 약 2배의 시간 (약 30초) 이 소요된다.

펨토초 레이저가 렌티큘을 만들기 위해 앞면과 뒷면의 경계를 명확하게 해야 하며 이 과정이 굴절력을 결정짓는 수술에서 가장 중요한 순간이다. 렌티큘의 치수와 모양이 구면 수치와 난시 수치의 교정량을 결정하고 치료의 효과적인 광학 부위를 결정한 다. 렌티큘을 추출한 후 절단면의 평활도(smoothness)는 각막 표면의 평활도에 영향을 미친다. 각막 표면의 평활도는 수술 후 상피 재형성에 의해 더욱 영항을 받지만 시술 직후의 초기 평활도는 초기 시기능의 질과 회복에 상당한 영향을 미친다. 양안을 하는 경우 첫 번째 눈이 레이저 시술을 받는 동안，표면을 일시적으로 거칠게 만들어 결국에는 레이저 절단면의 평활도와 시력 회복 시간에 영향을 미칠 수 있는 상피의 불규칙한 탈수 (uneven dehydration) 를 방지하기 위해，두 번째 눈은 접착 스트립 (adhesive strip) 으로 감겨 놓아야 한다.

1. 일상적인 소독을 하여 멸균 부위를 만들고 얼굴의 상반부를 덮는다 (drape). 일부 술자는 눈꺼풀과 속눈썹을 덮는 것을 선호한다.
2. 0.5% Proparacaine hydrochloride (Alcain®, Alcon, Purrs, Belgium) 안약으로 마취하고, 개검기로 눈을 벌린다.
3. 환자가 현미경 빛과 고정물을 볼 수 있도록 비교적 깨끗한 기질을 만들기에 충분하게 각막 중앙을 누름(pointed pressure). 환자는 힝상 정면의 초록색 불빛에 시선을 고정하도록 지시한다.
4. 레이저 각막 접촉부를 환자의 각막 가운데에 닿게 하고 눈물에 의한 접촉면을 만들었다. 이 상태에서 환자에게 초록색 불빛을 다시 한 번 정확히 주시하도록 한 후, 음압을 걸어 각막을 레이저 각막접촉부에 고정하였다. 각막편의 지름 (lenticule diameter) 은 6.0~6.5 mm로 하였으며, 각막뚜껑의 직경(cap diameter)은 7.5 mm, 각막뚜껑두께(cap thickness)는 120 µm로 하였다. 각막절개창은 135° 위치에 2.0 mm 크기로 만든었다. 레이저 세팅은 반복 속도 (repetition rate) 500 kHz, 펄스에너지 130 nJ, 점간 간격 4.0 µm으로 진행하였다.

렌티큘 제거

펨토초레이저 절삭이 완료된 직후，렌티클은 여전히 자유롭게 제거할수 있는 상태가 아니다. 접촉면 사이에 아직 미세한 연결 (micro-bridges) 이 남아 있기 때문이다. 술자는 렌티큘을 주위로부터 자유롭게 만들기 위해 렌티큘과 각막실질 캡 (stromal cap) 사이와 렌티큘과 각막실질 바닥 (stromal bed) 사이를 무디게 박리하여 (blunt dissection) 미세한 연결을 분리시킨다. 그런 다음 렌티큘을 각막에서 꺼낸다.

1. CRD (Chansue ReLEX® Dissector) 의 고리끝을 입구 절개창을 여는데 사용한다.
2. 걸이（hook）로 작은 주머니（1×2mm）를 만든다. 이 주머니의 평면을 박리하는 동안 이 주머니가 렌티큘의 앞쪽에 위치하게 하기 위해서 걸이의 가장 원위 부분이 각막 표면과 평행을 유지하도록 (또는 눈에서 약간 위쪽으로 들어서) 해야 한다.
3. CRD를 회전시켜 고리의 끝이 안구 중심을 향하도록 한다. 그런 다음 팁을 아래로 누르고 접선 방향으로 구심력을 이용하여 밀어낸다. 이 작업은 팁이 렌티큘의 가장자리를 찾는 데 도움이 된다. 1mm 길이의 간격만 있으면 시작점 역할을 하기에 충분하다. 이 과정에서 기구가 앞쪽 인터페이스 (캡과 렌티큘 사이) 의 박리를 시작하기 전에 기구가 정확한 평면에 위치하는 것을 확인해야 한다.
4. 일단 렌티큘의 가장자리에 위치하면, CRD의 끝으로 앞쪽 평면을 분리한다.
5. 3에서 분리된 렌티큘의 가장자리 아래로 CRD를 진행시키고, 각막기질 바닥으로부터 렌티클의 뒷부분을 분리하기 위해 사용한다.
6. 환자에게 아래를 보도록 지시하고 기질 주머니로부터 자유롭게 만들어진 렌티큘을 제거하기 위해 렌티큘 포셉을 사용한다.
7. 선택적으로 주머니는 미세 물질이나 상피세포와 같은 이물질을 제거하기 위해 세척할 수 있다. 이 과정은 캡이 불규칙하게 되는 것을 최소화 하기 위해 캡을 약간 들고，기질 바닥에 균등하게 반대 방향에서 주입한다.
8. 수술 후 0.5% 목시플록사신 (Vigamox®, Alcon, Fort Worth, TX, USA) 과 0.5% 로테프레드놀 점안액 (Lotemax®, Bausch + Lomb, Inc., Bridgewater, NJ, USA) 을 하루 3회씩 2주 동안 사용하도록 한다.

아교질 교차 결합

각막 실질 조각을 제거한 후 평형 용액으로 세척하기 전에 0.22% riboflavin (VibeX Xtra, Avedro Inc., Waltham, MA, USA) 을 실질 주머니에 주사하고 각막 기질에 흡수시키기 위해 60초를 기다린 뒤 평형 용액으로 세척하였다. 이후 아베드로 콜라겐 교차결합기 (Avedro Inc., Boston, MA, USA) 를 이용하여 각막 중심부에 UV-A를 30 mW/cm2 의 강도로 60초 동안 노출시킨다. (총 에너지 노출량 : 단안 1.8 J/cm2)

양안 수술

환자를 충분히 상담하고 의료정보에 입각한 동의 절차를 거쳤다면 양안 수술이 가능하다. 양안 스마일 수술의 경우 순차적으로 한눈 씩 두 단계（완전한 레이저 절삭 및 렌티물 추출）로 진행할 수 있고, 단계별로 양안을 할 수 있다（양안을 레이저하고, 이후에 양안 렌티큘을 제거한다).

한 번에 한 눈을 끝마치는 방법의 장점은 다음과 같다.

• 비교적 전통적인 방법
• 수술방의 상차리기가 편하고 인력이 덜 필요함

양안을 단계별로 나누어 하는 방법의 장점은 다음과 같다.

• 수술의 깨곳한 (clean) 부분과 멸균된 (sterile) 부분을 명확하게 구분하여 오염 가능성을 줄임
• 다른 현미경으로 렌티클을 추출하여 다음 환자를 준비할 수 있도록 레이저를 시행한 침대를 비울 수 있다. 이것은 수술실에 충분한 인력이 있고, 잘 훈련된 환경에서 유용함.
• 레이저는 빠르게 연속적으로 진행되어 시력 회복을 늦추고 굴절 결과의 변화를 유발할 수 있는 두 번째 눈 표면의 과도한 탈수 위험을 줄임.
• 양쪽 눈에서 펨토초레이저 절삭을 무사히 완료하면 양쪽 눈에서 렌티클제거를 성공적으로 수행할 수 있는데, 한쪽 눈의 레이저 과정에 문제가 있는 경우 의사와 환자는 수술올 진행하거나 중단할 수 있음.

참고