백내장 수술 후 낭포 황반부종

백내장 수술 후 낭포 황반부종 (pseudophakic cystoid macular edema; PCME) 은 백내장 수술 후 예상하지 못한 시력 저하를 일으키는 가장 흔한 질환 중의 하나이다.

역사

1953년 Irvine 이 낭내적출술 후 유리체 변화와 함께 황반변성이 발생하는 증후군을 발표하였으며 이는 아마도 황반에 작용하는 유리체 견인에 의한 것으로 생각된다 했고, 1966년 Gass 등은 백내장 수술 후 황반에 낭포 변화와 함께 FA 상 형광 색소의 꽃잎 모양의 축적을 발표한 바 있는데, 이러한 모든 특징적인 양상들이 현재의 술 후 발생하는 낭포 황반부종 (CME) 에 해당하는 것이다.

역학

발생 빈도는 다양하게 보고되고 있으며 백내장 수술 방법의 진화에 따라 그 발생 빈도가 줄어들고 있다. FA 상 낭포 황반 부종의 빈도는 과거 낭내 적출술 시절을 포함하면 약 70%까지 보고된 바 있으나 최근 수정체 유화술이 보편화되면서 그 발생 빈도는 약 20% 내외로 낮아지고 있으며, 임상적 낭포 황반 부종의 빈도 또한 과거 12%까지 보고되었으나 최근 1~2% 정도로 보고되고 있다. 이러한 발생 빈도의 감소는 수술 기법의 발전과 더불어 술 전 사용하고 있는 항염증 치료와도 밀접한 관계가 있다. 그러나 수술과 관련된 합병증 즉 앞유리체막의 파열, 유리체 손실, 수정체 피질의 잔존, 창상 내 유리체 끼임, 불완전한 인공수정체 위치, 부적절한 창상의 봉합, 만성적인 염증이 발생한 경우에는 그 빈도가 증가하게 된다.

병인

염증

백내장 수술 후 한쪽 눈에만 CME가 있는 눈은 건강한 눈에 비해 윤부 주위의 결막 충혈, 방수와 유리체의 염증세포의 빈도가 높으며 술 후 염증의 01환 정도가 상대적으로 길었고 형광 측정기 (fluorophotometry) 상에서 혈액-안구 장벽의 손상을 보였다는 보고들이 많다. 특히 술 후 홍채의 변화, 즉 홍채 끼임, 동공 모양의 변화, 후유착의 발생 등은 혈액-안구 장벽의 만성적인 손상을 주는 원인으로 생각되어 왔는데 이는 홍채가 대사적으로 염증과 관련된 다양한 매개 물질을 분비하는 조직이라는 사실에 근거한 것이다. 유리체에는 확산 장벽이 없으며 따라서 분비된 염증 매개 물질들이 황반까지 확산될 수 있을 것이며 이로 인하여 일차적으로 내측 혈액-망막 장벽의 손상을 초래하며 부분적으로는 외측 혈액-망막 장벽의 손상이 초래되어 결과적으로 혈관의 투과성을 증가시켜 CME가 발생될 수 있다는 것이 지금까지의 견해로 볼 수 있다. 프로스타글란딘 (PG) 는 다양한 염증 매개성 물질 중 CME의 발생에 가장 큰 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 인지질 가수분해효소 A2 (phospholipase A2) 에 의하여 세포벽으로부터 아라키돈산 (arachidonic acid) 이 만들어지며 이는 다시 사이클로옥시게나제 (cyclo-oxygenase) 에 의해 PG로 변환하게 된다. 이러한 사실들에 근거하여 CME의 치료에 스테로이드와 비스테로이드계 항염증제 (non steroidal anti inflammatory drugs, NSAIDs) 등이 사용되고 있다. 그러나 동물 실험에서 PG의 주입 후에도 CME가 발생하지 않았다는 점과 항녹내장 치료제로 사용되고 있는 PG 제제들이 CME를 잘 일으키지 않는 점, 그리고 이러한 PG의 염증반응을 억제시키는 기능 또한 알려지고 있는 점들은 기존의 설명과는 대치되는 측면이므로 조금 더 많은 연구가 필요할 것이며 다른 염증 매개 물질과의 관련성 또한 조금 더 연구되어야 할 것이다.

유리체

백내장 수술 후 변형된 유리체 구조, 즉 창상에 유리체가 끼여 있거나 앞방으로 탈출되어 있는 경우 혹은 홍채에 유착되어 있는 경우에서 CME의 발생이 많이 보고되고 있다. 이러한 경우는 유리체의 견인력이 황반이나 시신경에 전달되어 부종이 발생된다고 알려져 있으나 이러한 물리적인 힘 외에도 이러한 변화들이 만성적인 염증 반응을 일으켜 CME를 일으킬 수도 있다. 그러나 백내장수술 후 이러한 구조적인 문제가 없는 상황에서도 유리체 견인이 낭포황반부종의 발생에 영향을 미칠 수가 있는데 백내장 수술 자체가 불완전한 후유리체 박리를 발생시키며 이로 인하여 황반과 시신경에 유리체의 견인이 작용하면 내경계막이나 뭘러세포에 영향을 주어 염증 매개성 물질의 분비와 더불어 인접한 혈관의 투과성에 영향을 미친다는 것이다.

빛 손상

백내장 수술 후 자외선에 의한 손상과 수술 현미경에 의한 광독성 등이 CME의 발생에 영향을 줄 수 있다는 것이 알려져 왔다. 자외선에 대한 과도한 노출은 활성화된 자유기를 증가시키며 이는 다시 PG의 분비를 증가시킬 수 있다. 그러나 빛손상과 관련된 CME의 발생은 아직 논란이 있다.

분류

• FA 상 낭포 황반 부종 : 전형적인 중심오목 주위 모세혈관의 꽃잎 모양 형광 누출이 관찰되나 시력의 저하가 발생되지 않는 경우이며 주로 술 후 4~6주경 많이 발생된다.
• 임상적 낭포 황반 부종 : 시력이 0.5보다 나쁜 경우
• 만성 낭포 황반 부종 : 임상적 낭포 황반 부종 중 증상이 6개월 이상 지속되는 경우

증상

대체적으로 임상적 낭포 황반 부종은 술 후 4주에서 12주 사이에 발생하게 되며 가장 흔한 증상은 시력의 감소이며 약 0.2에서 0.5 정도의 시력을 보이게 되나 0.1 이하의 시력을 보이는 경우도 있으며 회복과 재발의 양상이 지속되면 시세포의 기능이 영구적으로 손상되어 비가역적인 시력 감소가 발생하게 된다. 이 외에도 중심 암점 및 변형시를 동반하게 되는 경우도 있으며 대비 감도의 감소를 보이는 경우도 있다. 이와 더불어 충혈, 눈부심, 자극감 등을 호소하는 경우도 있다.

임상 소견

중심 오목이 소실되고 중심오목 주변부의 황색소 색상이 관찰되며 특히 중심오목 경계 부위에 초점을 맞춘 뒤 후방 산란 혹은 역반사 조명을 통하여 두꺼워진 황반과 낭포양 변화를 비교적 쉽게 관찰할 수 있다. 낭포강은 융합되어 점점 커질 수 있으며 황반의 중심에서 멀어질수록 작아지는 양상을 보이게 된다. 간혹 작은 점상의 출혈이 발생될 수 있으며 드물게 낭포강내 출혈이 축적될 수도 있다. 약 10%에서 망막앞막이 발견되기도 한다. 이러한 변화들이 만성적으로 진행되면 망막내 낭포의 크기가 커지게 되고 낭포의 내측 조직이 떨어져 나가면서 내측 황반 원공이 발생되어 영구적인 시력 저하가 발생될 수 있다. 많은 환자들에서 건측안의 시신경의 부종이 발생되나 시력에 어느 정도까지 영향을 미치는지에 대한 부분은 정확히 알려져 있지 않다.

검사 및 진단

• FA : 꽃잎 모양의 중심오목부근의 형광 고임과 시신경의 누출이 가장 특징적인 양상이다. 초기 그리고 중기에서 중심오목부근 내 모세혈관의 확장과 누출이 일어나면서 후기에 외망상층에 형광이 축적되는 전형적인 꽃잎 모양의 양상이 특징적으로 나타나며 심할 경우 중심오목 주변 부위를 지나 황반 부위까지 형광의 축적이 발생되며 이 경우는 벌집 모양의 양상을 보이게 된다. 흥미롭게도 황반내 누출의 범위와 시력과는 상관관계를 보이지 않는데 이는 누출의 범위가 황반의 실제적인 두께의 증가를 의미하는 것이 아니며 누출의 위치가 시세포층 혹은 시세포 밑이 아닌 점 그리고 단순한 체액의 축적 이외의 다른 요인이 시력의 저하에 영향을 미칠 가능성이 있다는 점이다.

시술 및 레이저 치료

• 레이저 유리체 융해술 (Nd:YAG vitreolysis) : 유리체가 창상에 끼여 있는 경우 이 치료를 통해 효과를 보았다는 보고들이 있으나 이러한 연구들 또한 대조군이 없고 환자들 또한 부신피질호르몬제를 함께 사용한 경우가 많았으며 상대적으로 짧은 시기 동안의 부종을 가진 환자를 대상으로 했다는 점들은 시술의 독립적인 효과를 인정하기에는 미흡하다. 이러한 측면과 시술 자체의 어려움에도 불구하고 제한된 경우 시도할 수 있는 방법이다.

수술적 치료

• 유리체 절제술 : 창상 내 혹은 홍채와의 유착을 제거할 수 있으며 이론적으로 염증 매개 물질을 효과적으로 제거할 수 있다는 장점이 있고 또한 후안부 쪽으로 약제의 침투를 좋게 할 수 있다는 장점으로 몇몇 연구에서 좋은 결과를 보고한 바 있다. 이러한 경우에도 수술은 황반 부종이 약 2개월 정도 지속된 경우에 시도되는 경향이 있었으며 대부분 유리체가 창상에 끼여 있거나, 유리체-황반 견인, 유리체내 잔여 수정체 조각이 있는 등 유리체 이상이 있는 경우였다. 그러나 유리체 이상이 없으면서 최대한의 약물 치료에 반응하지 않는 지속적인 낭포 황반 부종을 가진 환자에서 유리체 절제술을 시행하여 통계학적으로 유의한 시력 호전이 있었다는 연구 결과도 보고되어 유리체 이상이 없더라도 약물 치료에 반응하지 않는 경우에 유리체 절제술을 고려해볼 수 있다. 그러나 수술을 시행하기에 앞서 수술의 위험성과 시력 호전의 가능성이 없을 수 있음을 고려해야 한다.

예후

적어도 70%에서 저절로 회복되는 경우가 많으며 이 중 약 50%에서 6개월 내 회복되며 90%에서 2년 내로 회복되는 경향을 보인다.

참고