방사선 시신경병증

방사선 시신경병증 (radiation optic neuropathy; RON) 은 뇌나 안와에 방사선 치료를 바은 뒤 수 개월에서 수 년후 비가역적이고 심한 시력 저하가 나타나는 것을 말하며, 허혈에 의한 시신경 손상이 병인으로 추정된다.

병인

기전은 아직 명확하게 밝혀지지 않았다. 혈관 손상이 먼저 일어나고 그로 인해 신경이 이차 손상을 입는 것으로 보이는데, 증식하는 아교세포 손상이 선행한다는 연구 결과도 있다. 방사선 치료로 아교세포에 돌연변이가 생기고 대사 이상이 있는 세포로 증식되면 점차 탈수초 현상과 신경 변성을 초래할 수 있다는 설명이다. 비슷한 변화가 혈관 내피세포에도 생겨 혈관 폐쇄와 괴사를 일으킬 수 있다. 아교세표와 혈관내피세포 모두 세포 전환 주기가 긴 것이 지연된 증상 발현의 이유일지 모른다. 다양한 병리 소견이 신경세포의 탈수초화 변성이 혈관 변화보다 먼저 나타나는 것이 가설을 뒷받침한다.

방사선 조사 선량

전체 선량 및 개별 분할 선량 모두 중추 신경계의 자연 괴사에 중요한 요소이다. 전체 선량 5,000 센티그레이 (centigray; cGy), 분할 선량 200 cGy 까지는 당뇨병 환자이거나 항암 치료와 함께 시행하지 않을 경우 위험도가 높지 않다. 질환의 발생 환자의 누적 전체 선량은 2,400~12,500 cGy 이지만 이들 환자의 75%에서 전체 선량이 5,000 cGy (50Gy) 가 넘었다. 부비동 반사선 치료로 50~60 Gy 의 선량에 노출된 환자의 10년 발생률은 5~30% 라는 보고가 있다. 개별 분할선량이 더 중요하다는 연구 결과도 있는데 분할 선량이 1.9 Gy 이상일 경우 15년 동안 RON 위험도가 47%로 그 미만인 경우의 11% 보다 유의하게 높았다.
  뇌하수체 선종의 방사선 치료 후에는 42~50 Gy 의 다소 낮은 누적 선량으로도 발생할 수 있다. 이미 시신경 압박과 혈류 장애가 있는 환자에서 방사선 손상의 역치가 낮아지는 것으로 보인다. 따라서 이 경우 안전한 선량이라고 하더라도 합병증 발생의 가능성을 염두에 두어야 한다.

임상 양상

증상은 한 눈 또는 두 눈의 급성, 무통성 시력 저하로 나타난다. 두 눈에 나타날 경우 순차적으로 나타날 수도 있으며 한 쪽이 더 심하게 발현하기도 한다. 방사선 치료 후 짧게는 3개월, 길게는 8년 후까지 발생하는데 대부분 3년 이내에 발병하고 가장 흔한 시기는 1.5년이다. 시력 저하의 정도는 다양한데, 대개 몇 주에서 몇 개월 동안 진행한다. 회복은 드물고 최종 시력이 무광각인 경우가 45%에 이른다. 85%의 환자가 최종 시력이 0.1 이하이다.
  시신경 유두는 처음 발견될 때부터 창백한 환자가 많으나 부종이 있는 경우도 있다. 초기에 시신경 유두 부종이 발견되는 경우는 방사선 망막병증과 함께 면화반, 경성 삼출물, 망막 출혈이 나타나기도 한다. 수평 반시야 결손이나 중심 암점 등의 시야 이상이 보일 수 잇는데 시신경 교차 부위가 손상된 경우 연접부 암점 (junctional scotoma) 이나 양이측 반맹 등의 소견이 보일 수도 있어서 종야의 재발과 감별이 어려울 수도 있다.

영상 검사

대부분 신경 영상 검사로 확진되며 MRI가 종야의 재발과 감별에 유용하다. 방사선 시신경병증에서는 일반 T1, T2 영상에서 시신경의 이상 소견이 보이지 않으나 조영 증강 T1 영상에서 시신경과 시신경 교차에 강한 조영 증강이 나타난다. 조영 증강은 시력 저하보다 먼저 나타나기도 하며 시기능이 안정되고 나면 사라진다.

감별 진단

원발 종양의 재발, 빈 안장 증후군, 거미막염, 방사선 치료로 인한 이차 종양 등을 감별해야 한다. 이 질환들은 방사선 시신경병증에 비해 진행 속도가 느리다.

치료

공인된 치료법은 아직 없다.

• 스테로이드 : 중추 신경계의 지연 괴사에서 부종과 탈수초화를 감소시키는 효과가 있지만 10% 정도에서만 시력 호전 효과가 있어 만족스러울 정도는 아니다
• 항혈전제 : 치료 효과는 없었다.
• 고압 산소 요법 : 시도되었으나 역시 결과는 일관되지 않다. 시력 호전이 보고된 증례는 모두 시력 저하가 나타나고 72시간 이내에 고압 산소 치료를 시작한 경우였다.