증식 유리체망막병증/치료

대부분 수술적 접근법이다. 망막앞 증식은 일정한 시간경과를 따라 진행하는데, 대부분 망막앞막의 발생, 성숙 및 안정 과정이 8주에 걸쳐 일어난다. 성숙 망막앞막에 비해 미성숙 앞막은 제거가 더욱 어렵고 재발도 빈번하다. 따라서 치료를 위해 수술 시기를 결정할 때에는 상반된 두 가지 요소를 동시에 고려해야 한다. 좋은 황반 기능 유지를 위해서는 가능한 한 빨리 황반의 재유착을 시도해야 한다. 하지만 재발을 줄이기 위해서는 망막앞막이 성숙할 때까지 수술을 연기하는 것이 좋다. 수술의 목표는 모든 망막 열공 주위 맥락망막 유착을 달성하고, 망막에 대한 견인을 제거하거나 완화해야 하며, 최종적으로 망막 유착을 안정적으로 유지하는 것이다.

이전에 황반이 이미 박리되었던 경우는 수술 후 시력이 0.1 이상 회복될 가능성이 희박하다. 따라서 이런 경우에는 증식이 성숙할 때까지 수 주 정도 기다리는 것이 좋다. 황반 박리가 없거나 또는 수일 내에 황반이 박리된 경우에 는 재발 확률이 있더라도 황반 기능을 유지하기 위해 즉시 수술을 시도하는 것이 좋다. 열공 망막박리는 공막 돌륭술로 즉시 치료하고, 유리체 절제술은 증식이 성숙할 때까지 연기할 수도 있다. 재발성 열공 망막 박리 치료를 위해서는 유리체 절제술과 함께 새로운 공막 돌륭술을 병합하거나 또는 기존 공막 누름 조각을 조정하는 것이 필수적이다.

유리체견인은 없고, 중간 정도 별 모양 망막 주름만 있는 경우에는 공막돌륭술이 추천된다. 망막 열공에 대한 망막 유착술은 반드시 최소로 시행해야 염증, 증식 및 PVR의 재발을 억제할 수 있다.

공막 돌륭술

대부분의 PVR에서 주변부 망막 전체를 지지하는 넓은 둘레 공막 둘륭 (encircling buckle, EB) 이 필요하다. 망막앞막 증식 재발과 함께 공막 돌륭의 범위와 높이가 부족하면 PVR에 대한 수술적 치료 실패의 주된 원인이 된다. 공막 돌륭이 PVR의 성공적인 치료를 위해 중요한 이유는 다음과 같다.

• 주변부 망막에 걸린 전후방 견인력을 완화시켜 주변부 망막 열공이 공막 돌륭 위에서 폐쇄되는 것을 돕는다.
• 적도부 및 앞 공막의 둘레를 감소시켜 망막에 걸린 둘레 견인력을 완화시킨다.
• 주변부 망막에 대한 360˚ 둘레 지지부 역할을 하여 재증식이 생기더라도 망막 박리 재발을 예방할 수 있다.
• 주변부 망막을 뒤쪽 망막으로부터 격리시키고, 돌륭의 언덕에 위치하는 새로운 뒤쪽 거상연을 형성한다. 이를 통해 주변부 망막앞막 증식으로 주변부 망막박리가 생기더라도 뒤쪽 망막은 유착 상태를 유지하도록 해준다.

넓고, 중간 높이 그리고 매끄러운 모양의 둘레 공막 누름 조각이 추천되며, 유리체 절제술이 필요 없는 중간 정도 PVR에 적당하다. 안정적이고 일정한 공막돌륭을 위해서는 개별 공막 봉합사의 길이는 최소 5mm 이상, 깊이는 공막 두께의 2/3 이상이어야 한다. 재질은 스펀지보다는 실리콘이 돌출과 감염위험성이 적다. 높은 공막 돌륭이 미리 되어 있는 경우 그로 인한 언덕 뒤 경사에 위치한 망막에 대한 조작이 어려울 수 있으며, 눈 속 기구가 닿아서 새로운 망막 열공을 만들 위험성이 있을수 있다. 따라서 이런 위험성을 피하기 위해서 유리체 절제술을 시행 전에는 적도부에 미리 공막누름 조각을 느슨하게 위치만 시키고, 수술 후반부에 단단히 고정하기도 한다. 거의 완전한 망막하액 배액을 실시해야 한다.

유리체 절제술

EB만으로는 유리체 견인과 망막주위막 수축을 충분히 보상하지 못하여 망막 재유착을 이루기에는 부적당한 경우에 시행한다.

수정체 절제술

종종 수정체 절제술이 필요한 경우가 있는데, 낭을 포함한 전체 수정체를 제거하는 경우 앞 견인 제거가 쉬워지고, 칸막이 제거 효과가 있으며, 재증식 발생 장소를 제거하므로 재발 감소를 기대할 수 있다. 하지만 낭내 수정체 절제술또는 초음파 유화술 및 인공수정체 삽입술을 시행하면 실리콘 기름을 유리체강에만 국한시킬 수 있는 장점이 있다.

유리체 절제술 순서

주변부 망막 열공을 만들지 않도록 주의하면서 주변부 유리체를 먼저 제거한다. 이어서 뒤쪽 망막앞막을 우선 제거 하고 이어서 앞쪽 망막앞막을 제거한다. Pick, 집게 (forceps), 다이아몬드 가루 뿌려진 막긁개 (diamond dusted membrane scraper) 등의 기구를 이용한다. 주변부 망막앞 증식을 제거하는 경우 공막 누르기，광각 관찰 시스템 (wide-angle viewing system) 등이 도움이 된다. 수술 중 발견된 망막 열공은 기체 치환 상태에서는 위치 확인이 어려우므로 모두 안내 투열법으로 미리 표시해 둔다.

망막앞막 제거

유착이 매우 느슨한 경우에는 집게로 벗겨낸다. 망막앞막이 단단하고 잘 발달된 경우에는 미세 가위 등으로 판 형태로 제거할 수 있다. 별 모양 망막주름의 경우에는 목표가 모든 막을 제거하는 것이 아니라, 접선 견인을 충분히 완화하는 것이므로, 주름 중심부 및 각 주름 사이의 망막앞막을 조각내는 것만으로도 목표를 달성할 수 있다. ICG 등의 염색약을 이용하면 내경계막과 그 위의 증식막 제거를 쉽게 할 수 있다. 미성숙 막은 긁개를 이용해서 긁어내기도 한다. 과불화탄소액을 주입해 보면 남아 있는 견인 부위를 확인할 수 있다.

망막하막 제거

망막하막은 대개는 망막 유착을 방해하지 않는다. 만약 망막 재유착을 방해할 정도로 심한 경우에는 가위로 조각만 내거나 또는 집게로 잡아당겨 제거하기 모두 가능하다. 기존의 망막 열공이나 작은 망막 절개를 통해 망막하막을 제거한다.

망막 절제

망막이 창상이나 이전의 배액 공막 절개창으로 끼어들어간 경우에는 작은 망막 절제술로도 충분하지만, 단단한 막이 위축망막 위에 넓고 강하게 부착되어 있는 경우에는 넓은 망막 절제술을 시행해야 한다. 만약 유착성 주변부 유리 체기저 증식을 망막으로부터 분리시키지 못하면서, 공막 돌륭술로도 주변부 견인을 보상할 수 없을 때에는 360˚ 망막 절제술을 고려해야 한다.

레이저 광응고

액체-공기 치환술 후 모든 망막 열공 및 의심되는 지역 주변에 레이저 광응고를 시행한다. 냉동 응고술보다는 PVR을 적게 야기한다.

망막 유착 후 망막 고정

일단 망막을 가라앉힌 후 나중에 망막 유착술을 하는 것은 RPE 탈출 및 과도한 치료를 줄이는 효과를 기대할 수 있는데, 유리체 절제술과 기체 또는 실리콘 오일 충전 및 망막 유착 상태에서만 시도해 볼 수 있다.

안내 충전

10% 또는 15% perfluoropropane (C₃F₈) 같은 장기 작용 가스 또는 실리콘 기름으로 공기를 치환하여 충전한다. 망막 유착술의 최대 효과는 7~10일 후에 도달하므로 환자 머리 위치 유지는 수술 후 10일간이 가장 중요한 시기이다. 하지만 기존의 충전물은 비중이 낮아서 하측 망막을 지속적으로 가라앉히는 데에는 한계가 있다. 비중이 높은 안내 충전물에 대한 연구도 진행되었지만 유의한 차이를 보이지는 못했다.

참고