망막 모세포종
망막 모세포종 (retinoblastoma; RB)[1] 은 일반적으로 2세 전후의 소아 눈에 발생하는 가장 흔한 악성 종양으로 해외의 보고에 따르면 15,000~20,000명의 출생자 중 한 명 꼴로 발병하는 것으로 알려져 있는데, 국내에서도 출생자 10만명 당 4.99명의 빈도로 발생하는 것으로 보고되고 있다.
생명을 위협하는 악성 종양으로 치료가 늦거나 치료에 반응하지 않는 경우 사망한다는 것이 알려져 있다. 하지만, 안구적출술이 도입된 이후 그 사망률은 많이 감소하여 선진국에서는 90% 이상의 생존율을 보이고 있지만, 저개발국가에서는 여전히 진단과 치료의 지연에 따라 50% 이상의 사망률을 보이고 있다.
병인
망막 모세포종의 기원에 대해서는 논란은 있지만, 원추세포의 전구세포가 발생에 주요한 역할을 하는 것으로 생각되고 있다. 7 망막모세포종은 대개 해당 유전자인 RB1 두 개의 대립 유전자가 불활성화되어서 발생하게 된다. RB1 유전자는 유전자 13q14 에 위치하여 핵단백질 Rb를 생산하는데, Rb 단백질의 역할은 종양 억제제로서의 기능을 한다.8-1Q 즉, Rb 단백질이 활성화되면 전사 인자인 E2F에 결합하여, 세포 주기 중 G1 기에서 S기로 진행을 억제하여 세포 분열을 억제하게 된다.11 하지만 활성을 잃게 되면, 세포 주기 조절 능력을 상실하게 된다. 발생과 관련해서는 'two-hit' 모델이 제안된 바 있으며, 이를 통해 유전성, 비유전성 망막모세포종의 차이를 설명할 수 있다.
유전성 망막모세포종
우선 모든 체세포에서 하나의 대립 유전자내 RB1 유전자 자리의 생식세포 돌연변이 혹은 RB1 유전자를 포함한 13q 유전자에 결손이 존재한다. 이후 발생 과정 중에 두 번째 'hit'가 발생하여 망막 세포내에 남아 있는 RB1 대립유전자에 영향을 미치게 된다. 이러한 두번째 'hit'는 RB1 유전자에 두 번째 변이를 유발하거나, 후생적 변화를 통해 유전자를 억제하는 작용을 하게 된다.12,13
유전성 망막모세포종의 유전 전달률은 완전하지 않아서, 약 90%의 투과율을 가지고 있다. 일부 환자 가족에서 는 유전성 망막세포종의 투과율이 보다 낮은 것으로 확인되고 있는데, 이는 유전자 조절 인자 혹은 RB1 유전자의 부분적인 불활성화와 관련이 있을 것으로 생각하고 있다.
비유전성 망막모세포종
대부분의 비유전성 망막모세포종은 단일 체세포내에서 자연히 발생한 두 개의 대립유전자 변이에 의해서 발생하여, 대개 단안성의 국소 병변의 형태로 나타나게 된다. 하지만 단안성의 비유전성 망막모세포종을 진단받은 소수의 환자에서 RB1 유전자 이상이 확인되지 않은 경우도 있다. 4 이 경우는 또 다른 망막모세포종 원인인 MYCN 유전자의 활성화와 관련 있는 것으로 보이는데, MYCN은 조절되지 않는 세포 증식을 조장하여, RB1 유전 이상에 의한 망막모 세포종보다 이른 나이에 진단이 되는 것으로 되어 있으며, 조직학적으로도 RB1 유전 이상에 의한 경우와 비교하였을 때 크고 저명한 다수의 세포내 뉴클레오스, 세포 괴사, 적은 석회 침착 소견 등 구분되는 소견을 보였다.16 이를 바탕으로 RB1 유전 이상 이외에 MYCN 유전자의 활성화도 RB 발현에 관여하는 것으로 생각되고 있다.
분류
- 내성장 (endophytic) 망막모세포종 : 망막의 내층에서 기원하여 유리체강 방향으로 자라는 경우를 말한다. 종양의 전반적 윤곽이 쉽게 관찰되며, 가장 흔히 관찰되는 형태이다.
- 외성장 (exophytic) 망막모세포종 : 망막의 내층에서 기원하여 포도막 방향으로 자라는 경우를 말한다. 종양의 성장과 함께 광범위한 망막 박리가 흔히 동반되며, 이 경우 종양의 전반적 윤곽을 파악하는 것이 쉽지 않다.
- 광범위 침윤 (diffuse infiltrating) 망막모세포종 : 종양의 형태를 이루지 않고 망막을 따라 광범위하게 침습되는 양상을 보이는 경우를 말하는데, 그 빈도가 매우 낮다. 망막 특유의 투명함이 없는 회색빛의 두꺼워진 망막 소견을 보이거나 표면을 따라 작은 결절이 관찰되는 정도로만 나타날 수 있다.
자연 경과
치료하지 않으면 안구 내에서 크기가 증가하여, 안구가 파열되고 결국 사망에 이르게 되는 치명적인 질환이다. 자연 호전과 관련한 보고도 있으나 이는 극히 드물다. 전이는 보통 진단 후 첫 12개월 이내에 확인되는 것으로 되어 있다. 미국에서 치료 후 생존율은 95% 잇아으로 보고되고 있으며, 국내 환자들의 치료 성적도 비슷한 정도로 보고된 바 있다. 하지만 안구 보존과 관련된 예후는 불량하여, 이는 첫 진단 시 질병의 중증도와 관련성이 높다.
망막 모세포종은 전이가 가능한 악성 종양으로 시신경을 통해 중추 신경계로 전이되는 직접 침윤 또는 맥락막을 통한 공막 및 안와내 침범이 가장 흔한 전이의 경로이다[2]. 또 다른 전이의 경로로 지주막하 공간을 통한 반대편 시신경으로 전이되거나, 뇌척수액을 통해 중추 신경계 전이가 이루어지기도 한다. 또한 혈행을 통한 폐, 뼈, 간, 뇌 등으로의 전이도 가능하며, 림프관을 통한 전이로 결막, 안검, 기타 안구 주변 조직으로도 전이가 되기도 한다[3][4]. 안와내 종양의 치료 성공율은 높은 편이지만, 안와를 벗어나 전이가 있는 경우에는 사망률이 50% 이상으로 보고되고 있다. 치료의 발전에도 불구하고, 중추신경계로 전이된 경우 예후는 극히 불량한 편이다[5].
치료
망막 모세포종/치료 참고
참고
- ↑ 망막 5판, 2021 (한국 망막 학회, 진기획)
- ↑ Khelfaoui F et al. Histopathologic risk factors in RB : a retrospective study of 172 patients treated in a single institution. Cancer. 1996 Mar 15;77(6):1206-13. 연결
- ↑ Kim JW et al. Orbital recurrence of RB following enucleation. BJO. 2009 Apr;93(4):463-7. 연결
- ↑ Leal-Leal CA et al. Survival in extra-orbital metastatic RB : treatment results. Clin Transl Oncol. 2006 Jan;8(1):39-44. 연결
- ↑ Gündüz K et al. Metastatic RB clinical features, treatment, and prognosis. Ophthalmology. 2006 Sep;113(9):1558-66. 연결