망막 분지정맥 폐쇄
망막 분지정맥 폐쇄 (branch retinal vein occlusion; BRVO)[1]
역학
망막 중심정맥 폐쇄 (CRVO) 에 비해 약 4배 더 호발한다.
병태 생리
동정맥 교차부에서의 정맥 압박
BRVO는 동정맥 교차부에서 발생하며, 대부분의 경우 교차 부위에서 동맥이 정맥 위를 지나는 것으로 알려져 있다. 이 경우 정맥은 단단한 벽을 가진 동맥과 세포가 밀집된 망막 조직 사이에서 압박을 받게 된다. 또한 동정맥 교차부에서는 공통 혈관외막초를 동맥과 정맥이 공유하게 되고 정맥 내경이 좁아지는 것이 일반적이라 발생에 취약한 직접적인 해부학적 원인이 이미 존재하는 것으로 볼 수도 있다[2]. 이 때 동맥경화성 변화로 인해 동맥의 경도가 증가하면 압박으로 인한 정맥 폐쇄가 촉진될 수 있다.
혈관벽의 변성
동맥 경화가 진행된 망막 세동맥이 동정맥 교차부에서 세정맥을 압박하면 와류로 인하여 혈전의 생성이 촉진되고 정맥 폐쇄룰 유발하게 된다. 하지만 일련의 보고에서는 동정맥 교차부에서 급격한 정맥의 주행 변화로 인한 혈역학적 변화나 혈관 내피와 혈관내막 매질의 변성이 원인이라는 보고도 있다[3].
고혈압, 당뇨, 동맥경화증, 흡연은 RVO 환자에 있어 더 흔히 관찰되는 것으로 알려져 있다. 이러한 전신 질환은 망막 동맥의 경화를 유발하며 이 경우 동정맥 교차부에서 동맥의 정맥 압박이 더 심해지고 공통 외막초의 수축을 유발하게 된다. 정맥의 기계적 압박은 와류를 생성하게 되고 이것이 정맥 혈관 내피와 혈관내막 매질의 손상을 일으켜 혈전 생성으로 인해 정맥 폐쇄를 유발한다는 것이 현재까지의 가설이다.
혈액학적 질환
몇몇 연구에서 BRVO의 발생과 높은 적혈구 용적에 기인하는 혈액의 과점도가 연관되어 있다고 하였는데, 혈액 점성은 혈류량이 적거나 적혈구 응집이 높은 상태에서 증가하게 된다.9-11 또한 혈전 형성-혈전 용해의 균형이 깨지는 상황이 BRVO의 발생과 연관이 있을 수 있다. 여러가지 인자가 관련되었다는 보고들이 있으나 이러한 연구들을 통합한 메타분석 연구에서는 오직 고호모시스테인혈증 (hyperhomocysteinemia) 나 항카디오리핀 항체 (anti-cardiolipin Ab) 만이 의미 있는 상관관계를 가지고 있다고 하였다[4].
증상
대부분의 환자가 내원 시 0.5(20/40) 이하의 시력을 보이며, 자연 경과 상 치료받지 않은 환자의 약 50~60%가 최종 시력 0.5 이상을 보이게 되나, 심한 시력상실 또한 드물지 않아 20~25%의 환자는 0.1 이하의 최종시력을 보이는 것으로 보고되고 있다.
임상 소견
침범된 영역은 주로 쐐기 모양을 취히며 구불구불하고 확장된 정백이 심층 혹은 표층의 망막 출혈, 면화반, 망믹 부종을 동반하고 있는 것이 특징이다.
한편 홍채 혈관신생은 매우 드문 것으로 알려져 있다. 그러나 당뇨병이 있는 환자에서는 발생 위험이 증가한다. 우회 혈관과 신생 혈관을 검안경 검사만으로 구별하는 것은 쉽지 않다. 이런 경우 형광 안저 촬영을 시행하여 초기에 과다한 형광 누출을 보이면 신생 혈관으로 판단한다.
검사
FA
FA는 폐쇄 부위의 망막혈관 개통 여부, 혈류의 지연 상태뿐 아니라 모세혈관의 비관류 영역을 보여 주는 기본 검사이다. RVO로 인하여 망막 모세혈관이 손상되면 혈관 투과성 증가로 인하여 형광이 혈관 밖으로 새어나와 혈관벽에 염색되거나 혈관외 조직에 축적된다. 특히 폐색01 장기간 지속되면 황반부에 꽃잎 모양의 낭포 변화가 생겨 FA 말기 프레임에 형광의 낭포형 누출 소견을 보인다. 모세혈관 비관류 영역은 초기에서 잘 관찰되는데, 황반 부위의 비관류 정도는 시력 예후와 직접적인 관계가 있으며, 안저 주변부 비관류 영역 범위는 추후 신생혈관의 위험을 증가시키는 주요 위험인자가 된다.
OCT
OCT는 RVO로 인한 황반부종의 진단 및 경과 관찰에 있어 중요한 도구로 이용된다. BRVO의 특징적인 OCT 소견으로는 황반부종에서 보이는 망막내 낭포 변화 및 망막하액의 축적，망막 출혈로 인한 망막내 고반사, 부종과 출혈로 인한 음영 등이 있다. 최근 기술의 발전으로 OCT 상의 망막 미세 구조가 더욱 자세하고 정밀하게 관찰되므로, 망막내 체액의 망막 세포층 사이에서의 분포 및 허혈에 따른 망막의 특정 층의 손상, 특히 광수용 세포의 보전 상태 (photoreceptor IS/OS integrity) 로 시력 예후를 예측하는 데 활용되기도 한다.
OCTA
최근 개발되어 사용되고 있는 OCTA는 FA와 달리 조영제 투약 없이도 혈액 성분의 움직임을 감지하여 망막의 미세혈관 혈관 구조를 자세히 나타내어 RVO에서 망막혈관 병리를 평가하는 데 유용한 영상 도구로 활용되고 있다.22 0CTA에서는 비관류 부위，주변 모세관망의 파괴나 모세혈관 확장, 미세동맥류 및 우회혈관의 형성을 포함한 후극부 의 망막정맥 폐쇄와 관련된 미세혈관 변화를 쉽게 볼 수 있다. 특히 시력 예후와 깊은 연관이 있다고 알려져 있는 중심와 무혈관 부위 (FAZ) 의 변화가 조영제 누출에 가려지지 않고,23,24 FA에서 보이지 않는 심부망막 모세혈관총 (deep capillary plexus) 의 변화를 효과적으로 보여 줄 수 있다.25,26 다만, OCTA는 표준시야각이 3×3 mm나 6×6 mm 로 제한되어 있어 FA에 비해 시야가 제한되고 누출을 감지할 수 없다는 점, 황반부종이 심하거나 황반부 구조 손상으로 인한 분절화 오류 (segmentation error), 환자의 눈 움직임으로 인한 허상이 발생할 수 있다는 제한이 있다25.
전신 검사
대개 60세 이상의 고령의 환장에서 호발하기 때문에 젊은 환자에서 생긴 경우 기저 유발 인자를 의심하는 것이 중요하다. 젊은 여성의 경우 경구용 피임약의 복용 여부를 확인하여야 하고, 과점도 상태 혹은 혈전 색전증을 유발하는 약제의 사용 여부를 파악하여 야 한다. 또한 여러 전신 인자, 특히 심혈관계 질환이나 당뇨, 혈액 질환과의 상관관계가 높으므로 이의 평가가 필요하다. 환자의 성별, 연령이나 과거력 등에 따라 진단검사 들의 선별이 필요하다.
비수술적 치료
- 유리체강 내 triamcinolone
- 유리체강 내 dexamethasone 삽입물 (Ozurdex®)
- Bevacizumab (Avastin®)
- Ranibizumab (Lucentis®)
- Aflibercept (Eylea®)
시술 및 레이저 치료
- 격자 레이저 광응고술
- 산발 레이저 광응고술
수술적 치료
동맥 교차부 혈관초 절개술 및 유리체 절제술
유리체 절제술을 시행 후 BRVO가 일어난 동정맥 교차 부위의 공통혈관 외막초에 절개를 가해 동맥과 정맥을 분리시키는 수술법으로 많은 술자가 이 수술법의 유용성을 보고한 바 있다.48 또한 동정맥 혈관초 절개술과 함께 혈전 용해제를 폐쇄 정맥에 주입해 시력 호전을 보고한 연구 등이 존재하나 이들은 전향적 무작위 대조군 연구가 아닌 증례 모음 연구이기 때문에 혈관초 절개술 자체의 효과를 판정하기에 제한이 있다. 실제로 유리체 절제술만 시행한 환자에서도 유리체 절제술 및 혈관초 절개술을 시행한 환자만큼의 시력 호전이 있었다는 보고가 있으며,49 따라서 혈관초 절개술보다는 후유리체 박리를 일으키는 것이 훨씬 중요한 요소라는 주장이 있다[5]. 유리체 절제술 시 내경계막 제거술을 시행하는 것은 망막 내 산소포화도를 높여 시력 개선에 도움이 된다는 주장이 있는 반면, 유리체 절제술과 내경계막 제거술을 함께 시행한 환자와 유리체 절제술만을 시행한 환자에서 시력의 차이는 없는 것으로 나오는 등[6] 다양한 결과를 보이므로，수술을 하려면 신중한 증례 선택이 중요하다 하겠다.
내과적 치료
- 전신적 항응고제 투여 (경구 아스피린, 피하 헤파린 주사, 정맥 내 혈전 용해제 주사) : 현재까지 명백학 효과가 입증되지 않은 상태로, 부작용으로 망막 출혈의 악화를 초래할 가능성이 존재한다.
- 트록세루틴 (troxerutin) : 적혈구 및 혈소판의 응집을 억제하고 적혈구의 변형을 유도하여 미세 망막 혈류순환을 개선시키는 약제이다. 효과를 규명하기 위해 발병 5개월 미만의 환자를 대상으로 한 전향적 연구에서 치료군이 위약군에 비해 최종 시력이 좋은 것으로 보고되었으나 통계학적 유의성을 보이지는 못하였다[7].
- 티클로피딘 (ticlopidine) : 혈소판 응집 억제제이며 발병 3주 미만의 BRVO 환자를 대상으로 한 전향적 연구에서 위약군에 비해 6개월 후 시력이 유의하게 좋은 것으로 나타났으나, 소화기계 및 피부 발진 등의 부작용이 보고되었다[7].
예후 및 합병증
자연 경과는 폐쇄위치 및 폐쇄정도, 침범영역의 동맥 관류상태, 효과적인 우회혈관 형성의 유무에 의해 결정된다. 시력 상실을 유발하는 중요 합병증으로는 가장 흔한 것이 황반 부종이며, 그 외 황반 비관류, 신생혈관으로부터의 유리체 출혈 등이 있다.
참고
- ↑ 망막 5판, 2021 (한국 망막 학회, 진기획)
- ↑ Zhao J et al. AV crossing patterns in BRVO. The Eye Disease Case-Control Study Group. Ophthalmology. 1993 Mar;100(3):423-8. 연결
- ↑ Frangieh GT et al. Histopathologic study of 9 BRVO. Arch Ophthalmol. 1982 Jul;100(7):1132-40. 연결
- ↑ Janssen MC et al. RVO : a form of venous thrombosis or a complication of atherosclerosis? A meta-analysis of thrombophilic factors. Thromb Haemost. 2005 Jun;93(6):1021-6. 연결
- ↑ Charbonnel J et al. Management of BRVO w vitrectomy and AV adventitial sheathotomy, the possible role of surgical PVD. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2004 Mar;242(3):223-8. 연결
- ↑ Arai M et al. Efficacy of vitrectomy and ILM removal for BRVO ME. Ophthalmologica. 2009;223(3):172-6. 연결
- ↑ 7.0 7.1 McIntosh RL et al. Interventions for BRVO : an evidence-based systematic review. Ophthalmology. 2007 May;114(5):835-54. 연결