하이드록시클로로퀸 망막병증

하이드록시클로로퀸 망막병증 (hydroxychloroquine retinopathy; HCQR)

하이드록시클로로퀸은 류마티스 관절염, 전신성 홍반성 루푸스의 치료에 쓰이며 클로로퀸 망막병증과 같은 양상들은 동일하나 그 빈도는 낮은 것으로 보고되고 있다.

권장 용량

추천되고 있는 약물의 용량은 하루 6.5mg/kg이며 소아에 있어서는 체중에 근거한 용량의 산출이 매우 중요하며 노인이나 전신 질환을 가진 사람에서는 정상적인 용량에서도 독성이 나타날 수 있어 주의를 요한다.

기전

망막 독성의 기전을 설명하려는 다양한 시도가 있었고, 명확한 기전은 밝혀지지 않았다. 기존 연구에 따르면 HCQ은 망막 색소상피세포에서 all-trans-retinol의 대사와 연관된 organic anion transporting polypeptide 1A2의 흡수를 저해하여 RPE에서 all-trans-retinol의 흡수를 막아 그로 인한 시각 회로 조절에 영향을 미친다는 것이 in-vivo 연구를 통해 보고되었다. 후행 연구에서 HCQ은 RPE 내 멜라닌 색소와 결합하여 세포 내에 지질 복합체를 축적시키고, 대사 효소의 작용을 저해하며, 유리기 (free radical) 를 생성하여 망막세포의 전해질 불균형을 야기한다는 보고도 있다.

위험 인자

복용량

미국 안과 학회에서 2016년 발표한 HCQR 선별검사 가이드라인에 따르면, HCQ 망막병증 발생의 주요한 위험 인자로 평균 하루 복용량이 5.0 mg/kg 초과, 5년 초과의 복용 기간, 신기능 저하 및 타목시펜 복용력을 제시하였다. 또 다른 연구에 의하면 하루 평균 800~1000 mg의 고용량을 복용한 환자의 25~40%에서 HCQ 망막병증의 징후가 복용 시작 2년 내에 관찰되었다는 보고도 있다. 또한 복용 기간 또한 중요한 위험 요인으로 제시되었는데 하루 5.0 mg/kg 이하로 복용한 환자들에게서도 10년 이상 복용을 한 환자군에서 위험도가 높아, 평균 하루 복용량과 복용 기간을 고려한 누적 복용량이 위험 인자의 지표로 제시되었다.

국내 한 연구에서도 마찬가지로 위험 인자로서 평균 하루 복용량, 복용 기간 및 신기능 저하를 제시하였고, 또 다른 연구에서는 누적 복용량만을 위험 인자로 제시하였다.

임상 소견

국외 연구에서 병변 부위는 중심와부근 (parafovea) 이 많으나, 국내 연구에 따르면 아시아인의 경우 혈관궁 근처의 황반 외 영역 (pericentral) 이 더 많은 것으로 보고되고 있다.

• OCT : 외망막층 및 망막 색소상피층의 결손을 확인할 수 있다.
• VF : 그에 상응하는 암점과 안저자가형광촬영상 고형광 또는 저형광 병변이 관찰된다.
• mfERG : 해당 영역 양성파의 진폭감소가 관찰된다.

선별 검사

미국 안과학회에서 2016년 개정되어 발표한 HCQR 선별 검사 지침에 따르면, HCQ 복용 시작 후 1년 안에 안저 검사를 포함한 기초 검사를 시행하여 기존 망막 조직 손상 여부를 확인한 후, 복용 5년 뒤부터 매년 선별 검사를 권고한다. 평균 하루 복용량 5 mg/kg 초과 고용량 복용자, 신장 질환 병력, Tamoxifen 복용 여부 등을 확인하여 선별검사 기간을 조정할 수 있다. 선별검사 목록으로는 자동 시야 검사와 SD-OCT가 사용되고, 필요시 mfERG 또는 FAF이 권고된다.또한 새로운 선별검사로 자동시야검사에 비해 특정 망막 영역에 해당하는 암점을 세밀하게 평가하는 microperimetry와 원추세포의 배열을 직접 촬영하여 원추세포의 손상 정도를 확인하는 adaptive optics retinal image가 소개되고 있다.

• 자동 시야검사 : 민감도가 높으며, 초기 상비측의 시야 결손이 주로 관찰된다.
• SD OCT : 시세포층의 손상이 관찰되어 강력한 독성 평가의 지표로 활용될 수 있다.

그 외 안저촬영, TD OCT, 암슬러 격자, 색각 검사 및 ERG는 민감도가 낮아 선별검사로 권고되진 않는다.

참고