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스테로이드 유발 녹내장

Smile (토론 | 기여)님의 2023년 12월 20일 (수) 03:20 판 (→‎국소)

스테로이드 유발 녹내장 (steroid-induced glaucoma; SIG)[1] 은 스테로이드 투여로 인하여 섬유주에 세포외 바탕질이 축적되고 식세포 작용이 억제되어 섬유주 유출로 장애가 발생하는 이차 개방각 녹내장으로 설명되고 있다. 장기간의 스테로이드 사용은 원발 개방각 녹내장과 임상 증상이 비슷한 안압의 상승을 초래한다. 원발 개방각 녹내장 환자나 그들의 후손, 당뇨병 환자, 고혈압 환자, 그리고 고도 근시의 사람들은 스테로이드에 의한 안압 상승 효과가 특히 크다.
안압의 상승은 특히 스테로이드 점안시에 가장 많이 생기나 그 외에도 전신적인 투여, 안구주위 스테로이드 주사, adrenal hyperplasia나 adenoma와 관련된 내인성 부신피질 호르몬에 의해서도 상승한다. 점안 스테로이드는 전신적인 투여 때보다 흔히 안압의 증가를 초래하는데, 점안약이나 연고로서 직접 눈에 사용할 때 뿐만 아니라 눈꺼풀 피부에 사용시에도 안압의 상을 유발할 수 있다. 안구 주위의 주사는 스테로이드 녹내장을 유발할 수 있는 가장 위험한 방법이며 주사 시에는 나중에 여과 수술이 가능할 수 있도록 상부는 피하고 하부에 주사해야 한다. 전신적인 투여 시 안압의 상승은 미미하나, HLA-B12와 관련이 있고, 많은 양의 스테로이드를 적용할 때는 눈과 많이 떨어진 피부에 적용하였을 때에도 안압 상승을 야기할 수 있다.

역학

안압의 상승은 강한 스테로이드를 사용한 경우에는 수 주, 약한 스테로이드를 사용한 경우에는 수 개월 내에 발생하나 수년 후에 발생할 수도 있다. 스테로이드 안약을 점안한 후에 안압 상승이 일어나는 스테로이드 반응군 (steroid responder) 은 전체 인구의 18~36%에 해당한다고 알려져 있다[2].

스테로이드의 종류

점안 치료와 국소 주사 치료 시행 시에 안압 상승이 흔하게 발생하는 것으로 알려져 있으나, 전신적 스테로이드 치료 또한 고용량으로 장기간 사용할 경우 급성으로 안압이 상승하는 사례가 보고되어 있다[3][4].

병태 생리

  • 세포외 기질의 변화 : hyaluronidase-sensitive glycosaminoglycan은 정상적으로 섬유주 내에 존재하는데 스테로이드는 용해소체막(lysosomal membrane)을 안정화시켜 용해소체 내에 있는 hyaluronidase의 유출을 막음으로써 섬유주 내에 polymerized glycosaminoglycan의 축적을 야기하는데 이는 수화되면 생리적 부종을 일으켜 섬유주를 폐쇄하게 된다. 또한 스테로이드로 처치한 섬유주 세포를 배양하면 탄력소, 섬유결합소, laminin과 같은 단백질의 증가와 함께 조직 플라스미노겐 활성제, 4형 아교질 분해 효소와 stromelysin 등의 합성 저하가 관찰되어 이 변화들이 세포외 기질의 축적 증가와 함께 방수 유출의 저항을 야기하는 것으로 생각된다.
  • 탐식 작용의 변화 : 섬유주 내의 내피세포는 탐식 기능을 가지며 방수의 찌꺼기가 쉴렘관의 내벽에 도달하는 것을 방지한다. 스테로이드는 섬유주 내피의 탐식 작용을 억제함으로써 섬유주에 방수의 찌꺼기의 축적을 유발하여 방수 유출을 저해한다고 한다.
  • 유전적 영향 : dexamethasone에 의해 발현이 증가되는 유전자는 dexamethasone에 노출된 섬유주 세포와 노출되지 않은 섬유주 세포에서 비교 관찰한 결과 myocilin 이외에 여러 유전자가 관여하고 있음을 알게 되었다. 다만 스테로이드에 의한 안압 상승과 myocilin 혹은 optineurin 돌연변이와는 현재 관련이 없는 것으로 보고되고 있다. 유전적인 영향에 대하여는 보다 많은 연구가 필요할 것으로 보인다.
  • 스테로이드 입자에 의한 유출 차단 : 당뇨 황반변성에서 유리체강 내 triamcinolone 주사 후 안압이 상승한 한 예에서 흰색의 크리스탈 입자가 발견되었다. 이들 입자가 직접 섬유주를 막아 안압이 상승할 가능성도 제시되고 있다.

위험 인자

  • 나이 : 소아 환자들을 배제하였을 때 이미 알려진 위험 인자는 고령이지만, 이정점 관계를 보이는 것으로 알려져 있다[5]. 나이가 증가함에 따라 SIG의 발생 위험이 odds ratio 1.72로 보고된 것과 별도로 6세 이하의 소아에서는 전방각이 성숙해지기 전에 구조적 이상이 일어나 높은 비율로 안압의 상승이 발생하는 것으로 보고되었다[6].
  • 원발 개방각 녹내장
  • 원발 개방각 녹내장의 일촌
  • 당뇨병
  • (고도) 근시
  • 교원 결합조직 질환 (류마티스성 관절염)
  • 전방각 후퇴 녹내장 (angle recession glaucoma)

투여 경로

점안시에 가장 많이 생기지만 그 외에도 전신 투여, 안구 주위 스테로이드 주사, 부신 증식증이나 선종 (adenoma) 과 관련된 내인성 글루코코르티코이드에 의해서도 발생할 수 있다[7].

국소

안 스테로이드는 전신적인 투여 때보다 더 빈번하게 안압의 증가를 초래하는데, 점안약이나 연고로서 직접 눈에 사용할 때 뿐만 아니라 눈꺼풀 피부에 사용시에도 안압의 상승을 유발할 수 있다[8]. 일반적으로 점안 스테로이드의 항염증 작용의 강도는 안압 상승 효과와 비례하는데 베타메타손, 덱사메타손 및 프레드니솔론과 같은 약물은 강한 항염증 작용과 더불어 안압 상승 효과를 나타낸다. 프로게스테론과 관련된 약물은 대부분의 다른 스테로이드보다 훨씬 작은 안압 상승을 초래한다. 메드리손 (medrysone) 은 외안부의 치료에 주로 쓰이나 각막 투과가 제한적이어서 안압의 상승은 거의 없다. 플루오로메토론은 대체로 안압 상승은 다른 스테로이드보다 적으나[9] 드물게 높은 안압 상승을 야기할 수 있으므로 주의를 요한다. 리멕솔론과 로테프레드놀은 다른 스테로이드보다 상대적으로 안압 상승이 적으나[10][11], 일부에서 안압 하강 치료가 필요한 경우도 있었으므로 장기간 사용시에는 주의해야 한다.

안구 주위 주사

안구 내 주사

전신

전신적인 투여시 안압의 상승은 미미하나[12], HLA-R12와 관련이 있고[13], 많은 양의 스테로이드를 적용할 때는 눈과 많이 떨어진 피부에 적용하였을 때에도 안압 상승을 야기할 수 있다[14]. 소아는 스테로이드 전신 투여에 의한 안압 상승에 더 취약하므로 주의를 요한다[15]. 비강 스프레이 또는 홉입기로 스테로이드 투여시 안압 상승은 드물었다는 보고가 있다[16][17].

분류

Armaly는 정상인에 스테로이드를 4~6주 점안하여 5~6%에서 심한 안압 상승을 나타내었다.

  • low responder : 안압 상승이 5mmHg 이하
  • intermediate responder : 안압 상승이 6~15mmHg
  • high responder : 안압 상승이 15mmHg 이상

이들은 유전 인자와 관련이 깊다고 하였다.

임상 소견

기저치와 비교할 때 성인의 약 5%에서 15 mmHg 이상 높은 안압상승을 보이고 35%에서 6~15 mmHg의 중등도의 안압상승을 보이며, 적절한 시기에 치료하지 않으면 시신경 손상과 시야결손을 유발하여 SIG로 진행할 수 있다.3 소아의 경우 성인보다 민감한 반응을 보이는데, 약 60%에서 15 mmHg 이상의 높은 안압상승을 보이고 녹내장성 변화가 더 빠르게 시작되고, 보다 심한 상태에서 진단되며, 진행 또한 빠른 경향이 있다.

전방각경 검사에서 개방각이며 안압은 21 mmHg 이상으로 상승되어 있어, 증상이 없는 만성 개방각 녹내장과 유사한 임상 양상을 보인다[3]. 강한 스테로이드로 집중적인 점안 또는 전신 치료를 받은 경우에는 드물에 급성 녹내장의 양상을 보이기도 한다. 환자의 나이와 안구의 상태에 따라서 임상 형태가 달라지기도 한다. 그 예로 스테로이드로 치료를 받은 유아는 선천 녹내장의 양상을 나타내나 나이든 사람은 정상 안압 녹내장의 형태를 보이기도 한다. 그러므로 현재 정상 안압 녹내장이라고 추정하는 환자들도 과거에 스테로이드 치료로 인한 안압 상승의 손상이 있었을 가능성을 항상 유념해야 한다.

예후

대부분의 환자들에서 스테로이드 투여를 중단하고 안압 하강제, 레이저 섬유주 성형술을 통해 안압이 조절되지만[18] 약 3%에서는 회복 불가능한 시신경 손상이 발생하여 스테로이드 유발 녹내장으로 명명되고, 1~5%에서는 수술적 치료를 필요로 한다.

치료

가장 중요한 것은 약물을 중단하는 것이다. 대부분의 경우 안압은 스테로이드를 끊으면 수 일~수 주 내에 정상으로 떨어지지만 가족력이 있는 POAG 환자나 수 년 동안 스테로이드를 점안한 경우에는 스테로이드를 끊어도 안압이 정상으로 떨어지지 않을 수 있다. 지속적인 스테로이드의 사용이 필요할 때 에는 안압 상승 효과가 적은 medrysone이나 플루오로메토론과 같은 것을 사용하거나, 비스테로이드성 항염증제 (NSAID) 는 안압의 상승을 유발하지 않으므로 대체해서 사용해 볼 수 있다. 안압의 조절은 원칙적으로 POAG와 같으며，최대의 약물 치료에도 안압의 호전이 없으면 레이저 섬유주 성형술이나 여과 수술을 시행한다. 만약 안구 주위 스테로이드 주사에 의하여 생긴 안압 상승이 약물 치료에도 조절되지 않으면 주사로 생긴 침착된 물질을 제거해야 한다.

참고

  1. ↑ 녹내장 개정 7판, 2023 (한국 녹내장 학회, 최신 의학사)
  2. ↑ Pleyer U et al. IOP effects of common topical steroids for post-cataract inflammation : are they all the same? Ophthalmol Ther. 2013 Dec;2(2):55-72. 연결
  3. ↑ 3.0 3.1 Kersey JP et al. Corticosteroid-induced glaucoma : a review of the literature. Eye (Lond). 2006 Apr;20(4):407-16. 연결
  4. ↑ Gupta SR et al. Intravenous mPD can cause an acute, vision-threatening rise in IOP. J Clin Rheumatol. 2010 Dec;16(8):397-8. 연결
  5. ↑ Phulke S et al. SIG : An Avoidable Irreversible Blindness. J Curr Glaucoma Pract. 2017 May-Aug;11(2):67-72. 연결
  6. ↑ Roberti G et al. SIG : Epidemiology, pathophysiology, and clinical management. Surv Ophthalmol. 2020 Jul-Aug;65(4):458-472. 연결
  7. ↑ Zugerman C et al. Glaucoma from topically applied steroids. Arch Dermatol. 1976 Sep;112(9):1326. 연결
  8. ↑ Godel V et al. Systemic steroids and ocular fluid dynamics. II. Systemic vs topical steroids. Acta Ophthalmol (Copenh). 1972;50(5):664-76. 연결
  9. ↑ Morrison E et al. Effect of FML on the IOP of corticosteroid responders. BJO. 1984 Aug;68(8):581-4. 연결
  10. ↑ Amon M et al. LE ophthalmic suspension 0.5 %: efficacy and safety for postoperative anti-inflammatory use. Int Ophthalmol. 2012 Oct;32(5):507-17. 연결
  11. ↑ Sheppard JD et al. Impact of the Topical Ophthalmic Corticosteroid LE on IOP. Adv Ther. 2016 Apr;33(4):532-52. 연결
  12. ↑ Spaeth GL et al. SIG : A. Persistent elevation of IOP, B. Histopathological aspects. Trans Am Ophthalmol Soc. 1977;75:353-81. 연결
  13. ↑ Adhikary HP et al. Ocular complications of systemic steroid after renal transplantation and their association w HLA. BJO. 1982 May;66(5):290-1. 연결
  14. ↑ Dorsch W et al. The clinical efficacy of medrysone, a new ophthalmic steroid. AJO. 1968 Jan;65(1):74-5. 연결
  15. ↑ Krag S et al. Risk of OHTN in children treated w systemic glucocorticoid. Acta Ophthalmol. 2021 Dec;99(8):e1430-e1434. 연결
  16. ↑ Moss EB et al. A RCT to Determine the Effect of Inhaled Corticosteroid on IOP in OAG and OHTN : The ICOUGH Study. J Glaucoma. 2017 Feb;26(2):182-186. 연결
  17. ↑ Yuen D et al. Effect of beclomethasone nasal spray on IOP in OHTN or controlled glaucoma. J Glaucoma. 2013 Feb;22(2):84-7. 연결
  18. ↑ Rubin B et al. The effect of SLT on IOP in patients with intravitreal steroid-induced elevated IOP. J Glaucoma. 2008 Jun-Jul;17(4):287-92. 연결
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