결절 맥락막 혈관병증
결절 맥락막 혈관병증 (polypoidal choroidal vasculopathy; PCV)[1]
역사
과거에 50-60대 흑인 여자에서, 시신경 유두 이측 주변의 맥락막 이상혈관으로부터 반복적인 출혈, 삼출 병변이 생기는 매우 드문 질환으로 알려졌으며，multiple recurrent serosanguinous RPE detachments, posterior uveal bleeding syndrome 등으로 불리었다.1 1990년 Yannuzzi 등[2]은 이런 질환을 polypoidal choroidal vasculopathy (PCV) 로 명명하였고，이상혈관이 ICGA에서 방사상으로 가지를 치는 선형의 혈관 (branching vascular network, BVN) 과 그 끝 부위에 확장된 결절(polypoidal dilatation) 을 보이는 특징을 갖는다고 하였다.
역학
주로 유색 인종에 많기는 하지만 모든 인종에서, 성별에 관계없이 발생하며, 발생 위치도 이측 신경 유두보다는 황반이 더 많고 드물게는 주변부에서도 생길 수 있다는 것이 알려졌다.
발생 연령은 나이 관련 황반변성과 비슷하지만, 좀 더 젊은 나이에 발생하기도 하며, 남자에서 조금 더 자주 발생한다. 동양인에서 호발하며, 동양인 노년 층에서 황반출혈, 삼출 병변의 약 30~60%를 차지하는 것으로 다양하게 보고 되고 있다. 이러한 빈도의 차이는 ICGA에서 파악되는 결절의 형태학적 정의가 모호하기 때문이다. 서양인에서는 10% 정도 차지한다. 동양인에서는 황반형이 거의 대부분 이며, 서양인에서도 황반형이 많기는 하지만 시신경유두 주위형이 상대적으로 많은 비율을 차지한다. 양안성 경향은 20~30%까지 보고되고 있으며，흡연이나 고혈압과 연관이 있다는 보고도 있다
병태 생리
맥락막 신생 혈관의 한 종류인지 아닌지 논란이 있다. 여러 병리조직학적 연구에서는 망막 아래와 부르크막 안의 섬유혈관 증식을 보고하였으며, 이를 근거로 결절 맥락막 혈과 신생으로 분류하고 삼출형 나이관련 황반변성의 한 형태로 보기도 한다. 이에 부합되게, 최근 SD-OCT에서 이상 혈관이 적어도 일부분은 부르크막 안에 위치한느 것으로 파악되며, 전방이나 수술 중 얻은 조직에서 VEGF가 증가한 점도 이런 추정을 뒷받침한다.
그러나 대부분의 병리조직학적 연구가 전형적인 급성기 병변을 대상으로 한 연구가 아니어서 한계가 있으며, 나이관련 황반변성에서 보이는 브루크막의 선행 변화, 임상적으로는 연성 드루젠 등이 동반되지 않는 점에서 차이를 보인다. 다른 병리학적 보고에서는 맥락막 세동맥의 동맥 경화와 동정맥 교차 부위에서 세정맥 확장을 관찰하였고, 이를 토대로 이 질환은 혈관 신생과는 별개이며, 맥락막 세정맥의 압박, 확장, 사행 그리고 혈류 정체에 따르는 변화로 보기도 한다. ICGA에서 맥락막내 과형광이 10% 정도 관찰된 점, SD-OCT에서 맥락막 두께가 증가한 것도 이런 추정을 뒷받침한다.
임상 소견
안저 소견으로는 삼출형 나이관련 황반변성에서 나타나는 모든 증후를 보일 수 있다. 결절 부위가 주황색으로 융기되어 관찰된다면 진단적 가치가 높다.
검사 및 진단
- FA : 잠복 맥락막 신생혈관과 매우 비슷하지만, 어떤 치료도 받지 않은 병변에서는 증상을 일으킨 결절을 제외하고는 누출이 거의 없는 것이 특징이다.
- ICGA : 초기상에서 방사상 형태로 가지를 치는 선형의 혈관(branching vascular network; BVN)과 그 끝 부위의 확장된 결절을 나타내는 원형의 과형광이 특징적이다. 하지만 BVN은 수직으로 주행한다면 파악되지 않을 수도 있다. 결절의 수나 크
감별 진단
- 맥락막 신생혈관 : 이 질환의 특징인 결절이 ICGA에서 때로는 모호한 모양을 보이기 때문에 구분이 어려운 경우도 적지 않다. 이 질환의 빈도가 동양인에서 30~50%까지 다양하게 보고되고 있는 것도 이런 진단상의 어려움을 보여준다. 미세혈관류 양상의 과형광이 관찰될 때 이를 결절로 볼지 판단하기 어렵다. 또한, 전형적인 신생혈관도 ICGA에서 분지하는 선형의 이상 혈관과 함께 작은 과형광 반점이 동반되어 나타나기도 하므로, 과형광 반점이 관찰된다
시술 및 레이저 치료
국소 레이저 치료
가장 먼저 시행된 치료이다. 처음에 출혈, 삼출 변화는 대부분 PCV의 이상 혈관 결절에서만 발생하므로, BVN 부위는 제외하고 활동성 결절에 대해서만 선택적으로 치료하여도 효과적이다. 중심와 바깥에 위치한 결절에 대해 레이저 치료를 시행했을 때, 1년 정도 단기간 에는 70~80%에서 병변과 시력의 안정화를 이룰 수 있다고 알려져 있다. 그러나 장기간 추적하면, 남아 있는 BVN에서 새로운 결절이 형성되어 반복적인 치료가 필요하게 되고, 원인 미상의 누출이 발생하기도 한다. 이러한 재발성, 만성적 경과는 결국 망막 색소상피 위축이나 섬유화 반흔을 초래하여，약 3년 경과하면 50% 이상에서 0.2 이하로 시력이 떨어진다는 보고도 있다[3]. 광역학 치료나 anti-VEGF 약제가 개발되면서 레이저치료의 유용성은 많이 줄었으며, 일차 치료제로는 거의 사용되지 않는다. 그러나 작은 크기의 시신경 유두 주위 PCV와 같이 전체 이상혈관이 황반에서 벗어나 있어서 안전하게 치료할 수만 있다면, 전 병변을 레이저 치료하는 것이 장기적으로 재발 없이 좋은 결과를 얻을 수 있다. 또, 반복되는 anti-VEGF 주사에도 호전이 없으면서, 중심와 바깥에 활동성 결절이 있다면 레이저를 고려할 수 있다.
광역학 치료
광역학 치료의 장점은 혈관 내피세포 증식이 활발한 혈관, 즉 신생혈관만 선택적으로 파괴하기 때문에, 망막 시세포 를 포함한 다른 조직의 손상을 줄일 수 있다는 점이다. 따라서 결절이 중심와 아래나 근처에 있을 때에도 시행할 수 있으며, 모호한 결절을 포함하여 모든 이상혈관을 치료 범위에 포함시킬 수 있다. 1년 정도 단기간 치료 결과는 좋아서, 많은 연구가 공통적으로 대부분 1~2회의 시술로, 결절 폐쇄가 70~90%, 시력 향상이나 유지가 80% 이상에서 이루어진다고 보고하였다. 42-45 하지만 BVN 부위는 광역학 치료로 폐쇄되지 않는다[4]. 따라서 장기적으로는 선택적 레이저 치료에서와 마찬가지로 새로운, 또는 재발성 결절이 발생하는 것을 막을 수 없으며 2~3년에 50% 이상에서 삼출이 재발한다[5]. 광역학 치료가 PCV의 01상혈관 중 결절에 대해 선택적 폐쇄를 보01는 이유는 신생혈관 증식이 더욱 활발해서, 또는 심한 혈류의 정체에 의한 것으로 설명할 수 있다.
성공적 치료 후에 맥락막 두께가 감소하고, 재발할 때는 다시 증가하는 점에 미루어 맥락막에 대한 레이저 영향도 관여할 것으로 추측된다. 처음에 제시된 광역학 치료의 장점과는 어긋나게, 치료 부위에서 정상 맥락막 모세혈관 폐쇄가 관찰되는데, 가역적일 수도 있지만 반복 치료에 따라 손상 정도는 누적된다. 일시적일지라도 모세혈관 폐쇄는 VEGF 발현을 높혀서, 혈관 신생을 오히려 유발할 수 있다. 잠잠하던 BVNO| 치료 후에 활동성 혈관 신생으로 변환하는 것도 이런 영향을 나타 내는 것으로 보인다[6][7]. 맥락막 모세혈관 폐쇄는 이차적으로 망막 상피세포 위축을 유발하기도 한다. 드물지만 치료 후에 결절이 파열되면서 대량 출혈이 발생하는 경우가 있어서 시력이 좋은 증례에서는 피하는 것을 권장 하기도 한다. 한 메타분석 연구에 따르면，광역학 치료를 반복 시행한 증례에서 장기 시력 예후가 나빠서, 3년 경과 후에는 처음 시력 이하로 저하된다[8]. 반복적인 치료는 되도록 피해야 하며, 합병증을 줄이기 위해 치료의 강도를 줄이거나 (half fluence 또는 half dose), 결절에만 선택적으로 시행하기도 한다[9].
복합 치료 (PDT + anti-VEGF)
Anti-VEGF를 같이 사용하는 복합 치료는 광역학 치료 후 발생할 수 있는 VEGF 상승을 상쇄시킬 수 있다. Anti-VEGF 를 선행 치료한다면, 삼출이 준 상태에서 광역학 치료의 결절 폐쇄 효과를 높일 수 있다. 그 외에도, 결절의 폐쇄를 이루면서 삼출 변화를 빨리 가라앉힐 수 있는 장점이 있어서 광역학 치료를 할 때 선호되는 치료법이다.
anti-VEGF
- aflibercept : 최근 PLANET 연구에서 단독 요법으로 유의한 시력 향상을 보여주었고, 소수의 환자만이 추가적 PDT 치료가 필요하다고 보고하였다[10].
예후 및 합병증
아직까지 장기간 자연 경과에 대한 연구는 부족하다. 전형적인 신생혈관성 나이관련 황반 변성과 비교하여, 섬유화 반흔이 적게 발생하고, 진행이 더디기 때문에 전반적인 시력 예후는 좋은 것으로 알려져 있다. 그러나 오랜 기간 비교적 안정적인 상태를 유지하는 경우도 있지만, 많은 경우 반복적인 출혈, 삼출 변화로 만성, 재발성 경과를 거치게 되고, 결국 중심부의 망막 색소상피 위축이 발생한다. 때로는 대량 출혈이 생기기도 하며, 이러한 경과를 거치면서 섬유화 반흔도 드물지 않게 발생한다. 이런 점을 고려하면, 장기간의 시력 예후는 알려진 것보다 나쁠 가능성이 높다. 특히 결절이 포도송이처럼 뭉쳐 있는 경우 더 나쁜 경과를 보인다는 보고도 있다.
처음에 출혈, 삼출은 전체 이상 혈관에서 발생하지 않고, 대부분 활동성 결절에서만 일어나며, 장액 혹은 출혈 망막 색소상피 박리와 감각망막박리, 삼출물 침착, 망막밑 출혈 등을 초래한다. 활동성 결절은 시간이 지남에 따라 자연 퇴행할 수 있으나, 선형의 혈관은 주변부로 계속 자란다. 이러한 경과 중 새로운 말단부나 다른 가지에서 또 다른 활동성 결절이 발생하며, 비활동성 결절이 활동성으로 변화될 수 있다. 이런 과정은 짧게는 몇 개월에서 길게는 10년 이상에 걸쳐 일어난다. 선형의 혈관이 주변부로 자라 나감에 따라 병변의 크기가 커지고 활동성 결절도 황반 근처를 벗어나 위치한다. 그러나 그동안 황반을 포함하는 출혈, 삼출 변화도 호전과 재발을 반복하는 등 만성적 결과를 취했기 때문에 중심부 망막에 망막 색소상피 위축 등의 변화를 남긴다. 또한 처음에는 누출이 없던 BVN 부위도 자연 경과 중, 혹은 치료 후에 누출을 일으키거나 이차적 신생혈관으로 변환되기도 한다.
참고
- ↑ 망막 5판, 2021 (한국 망막 학회, 진기획)
- ↑ Yannuzzi LA et al. Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy (IPCV). Retina. 1990;10(1):1-8. 연결
- ↑ Yuzawa M et al. A study of laser photocoagulation for PCV. Jpn J Ophthalmol. 2003 Jul-Aug;47(4):379-84. 연결
- ↑ Lee WK et al. PDT for PCV : vaso-occlusive effect on the BVN and origin of recurrence. Jpn J Ophthalmol. 2008 Mar-Apr;52(2):108-115. 연결
- ↑ Akaza E et al. Long-term results of PDT of PCV. Retina. 2008 May;28(5):717-22. 연결
- ↑ Wakabayashi T et al. Marked vascular changes of PCV after PDT. BJO. 2008 Jul;92(7):936-40. 연결
- ↑ Kim KS et al. Bevacizumab for serous changes originating from a persistent BVN following PDT for PCV. Jpn J Ophthalmol. 2011 Jul;55(4):370-377. 연결
- ↑ Wong CW et al. 3-year results of PCV treated with PDT : Retrospective Study and Systematic Review. Retina. 2015 Aug;35(8):1577-93. 연결
- ↑ Lee JH et al. Half-dose PDT combined with bevacizumab for PCV. Retina. 2015 Aug;35(8):1561-8. 연결
- ↑ Lee WK et al. Efficacy and Safety of Intravitreal Aflibercept for PCV in the PLANET Study: A RCT. JAMA Ophthalmol. 2018 Jul 1;136(7):786-793. 연결