국소 레이저

국소 레이저 (focal laser) 라는 용어는 넓은 의미로, 범망막 광응고술과 대비되어, 황반 부종에 대한 광응고 치료 전체를 뜻하며, 좁은 의미로는, 격자 레이저 치료와 대비되어 국소 부종에서 미세혈관류를 선택적으로 광응고하는 치료를 말한다. 용어상의 혼동을 피하기 위하여 좁은 의미의 국소 레이저 직접 (direct) 레이저라는 용어로 쓰기도 한다.

작용 기전

주로 미세혈관류인 누출점을 광응고로 폐쇄시켜 누출을 막는다. 미만 황반 부종에 대한 격자 레이저 치료는 주로 RPE층과 시세포층에 화상을 일으킨다. 격자 레이저 치료로 인한 회상은 외측 혈액 망막 장벽을 일시적으로 파괴시키지만 이후에는 주위의 RPE 세포들이 증식하여 파괴된 세포를 대치 하고 서로 밀착 결합하여, 몇 주 내에 튼튼한 장벽을 회복하게 된다. 한편으로는 많은 산소를 소모하는 시세포 일부를 파괴시켜 망막내층의 산소 분압을 증가시킴으로써 혈류가 감소되고 누출도 감소될 것으로 추측한다.

치료 효과 (ETDRS에 따른)

1980년대 초반에 시행되었고 지금도 매우 모범적인 전향성 무작위 연구로 평가받는 ETDRS는 가벼운 비|증식군~초기 증식 사이의 환자로서 DME가 있고 시력 은 0.1 이상인 3,711 안을 연구 대상으로 하여 중등도 시력 손상의 빈도 및 두꺼워진 황반 중심을 국소 레이저 효과의 판정 지표로 삼아 평가하였다. 그 결과, 3년 이후에 중등도 시력 손상의 발생 빈도는 전체적으로 볼 때, 즉시 국소 치료한 군 12%, 뒤로 미룬 군 24%로 그 위험을 반 정도 줄일 수 있었다. CSME 에서는 치료효과가 더 커지는데, 그 중에서도 황반 중심을 침범한 경우는 그 비율이 각각 13%, 33%, 침범 안 한 경우는 12%, 22% 로, 황반 중심을 침범하였을 때 더욱 더 큰 효과를 보였다. 또한 확산 부종이나 낭포성 변화를 보인 경우에서도 이러한 치료 효과가 떨어지지 않았다. PRP는 일시적으로나마 황반 부종을 악화시킬 수 있으므로, PRP를 같이 해야 되는 경우라면, 국소 치료를 먼저 하고 어느 정도 기다려 황반 부종을 안정시킨 후 PRP를 하기를 권장하였다. 그러나 최근에 와서는 이런 증례야말로 anti-VEGF 주사 치료의 좋은 적응증으로 여겨진다.

단점

적용 범위가 제한적이며 레이저 치료 반흔이 커짐에 따라 황반하 섬유화 및 맥락막 신생혈관과 같은 부작용 위험이 있다.

시술 방법

안저 검사 및 빛간섭 단층 촬영으로 파악한 두꺼워진 망막에 대해, 형광 안저 혈관 조영을 참조하여 망막 혈관 이상 부위에 레이저를 시행한다. 치료범위는 황반 중심으로부터 500~3,000㎛ 사이에 시행하는 것이 보통이다. 미세혈관류는 형광 안저 혈관 조영에서 더 많이 보이며, 확산 부종의 경계 및 모세혈관 비관류 부위를 파악할 수 있다. 누출 형태에 따라, 미세혈관류 혹은 망막내 미세혈관 이상에 의한 국소 누출 부위에는 직접 레이저 치료를 하고, 미만 누출 부위와 모세혈관 비관류 부위에는 격자 레이저 치료를 하며, 두 가지가 함께 있다면 두 치료를 병행한다.

직접 레이저 치료에서는 혈색소에 흡수가 잘되는 노랑 색소 레이저가 장점이 많지만，아르곤 초록 파장도 자주 이용된다. 치료 후에 세월이 흐르면서 기존 레이저 응고반에서 생긴 망막 위축 범위가 점점 확대되고 결국 중심와를 침범하여 중심 암점까지 나타나는 경우들이 종종 있어서 최근에는 레이저의 강도와 크기 등을 낮춘 방법을 선호한다.

최근 DRCR 연구 등에서 사용되는 변형 ETDRS 방식의 국소 레이저에서는 국소 누출 부위에 대한 직접 레이저의 강도는 경미한 회백색 변화를 일으킬 정도를 목표로 하고 격자 레이저의 경우에는 ETDRS 에서 추천한 강도보다 약하게, 즉 망막에 옅은 회색조 변화 를 일으키거나 겨우 보일 정도의 약한 화상을 목표로 설정하였다. 또한 직접 레이저건 격자 레이저건 광원 크기는 일률적으로 50㎛ 로 하였고 격자 레이저 시 2화상 간격씩을 띄웠다. 재치료는 이전의 치료 후 최소 3개월 이상 경과 후에 시행하며, 남아있는 경성 삼출물의 존재만으로 재치료를 결정하지는 않는다.

참고