뇌회형 맥락망막 위축
뇌회형 맥락망막 위축 (gyrate atrophy of choriod and retina, GACR)[1] 은 열성 유전 질환으로, 맥락막과 망막의 변성, 근시, 진행성 시야 협착, 야맹증, 백내장 및 혈장내 오르니틴 농도의 증가가 동반된다.
역학
유병률은 핀란드에서 비교적 높게 나타나며, 약 5만명 중 1명의 유병률을 보인다.
유전
상염색체 열성 유전병이며 성 차이는 없다. 근친 결혼에서 많이 발생하며 우리나라에서는 한 예가 보고된 바 있으며 일본에서는 아주 드물게 보고된다. 특히 이 OAT 유전자는 X 와 10번 염색체에 위치하고 있는데, 실제 기능하는 유전자는 10번 염색체에 위치하며, X염색체의 유전자는 아마도 가성 유전자인 것으로 생각된다.
병인
0AT 유전자 돌연변이는 오르니틴 아미노 전환효소 (ornithine aminotransferase) 결핍을 유발하여, 혈장, 소변, 뇌척수액, 전방수 내에 오르니틴 농도가 증가하게 된다. 오르니틴 아미노 전환효소는 광수용체에는 낮게 발현되는 반면 망막 색소상피 (RPE) 에서는 높게 발현되는데，이러한 이유로 RPE가 고오르니틴혈증에 더 취약하게 된다[2]. RPE의 손상은 이차적으로 맥락막 모세혈관의 위축을 유발하고, 결과적으로 맥락망막 위축으로 이어지게 된다.
임상 소견
대개 10세 이전부터 주변부 망막-맥락막 변성으로 인한 야맹증과 주변부 시야 협착을 보인다[3]. 20대에 이미 상당한 시야 결손을 보이며, 시력은 대부분 0.1 이하로 감소한다. 40대가 되면 대부분 중심 10도 이하의 시야만 남으며, 60대가 되면 대부분 실명하게 된다. 거의 모든 환자가 근시를 보이나 근시의 정도와 시력 및 시야 손상의 정도는 상관관계가 없다.
안저 소견에서 초기에는 과색소침착 부위로 둘러싸인 경계가 명확한 원형의 맥락망막위축이 망막 중간주변부에 나타나는데, 이후 주변부와 황반부를 향해 양방향으로 퍼지며 서로 합쳐져 가리비 모양의 경계를 보인다[4]. 맥락망막 위축이 진행되어 맥락막이 완전히 위축되면 공막이 드러나 보이게 된다. 망막 혈관은 짐차 가늘어지며 시신경유두도 창백해진다. 유두주위 맥락망막 위축도 흔히 관찰된다.
- FA : RPE 및 맥락막 모세혈관의 위축부위에 창문비침에 의한 과형광이 관찰되며, 이환된 부위와 정상 부위 경계에 경도의 형광누출이 관찰된다. 일부에서는 황반 부종에 의한 황반부 형광 누출이 관찰되기도 한다.
- OCT : 망막내 낭종[5], 낭포 황반 부종[6], 중심와 층간분리[7], 황반 원공[8], 맥락막 신생혈관[9], 망막전막[10], 중심와 얇아짐, 바깥망막 관상화 (outer retinal tubulation), 맥락막 얇아짐 등의 다양한 소견이 관찰된다.
- VF : 시야 결손은 맥락망막 위축 부위와 대체로 일치한다.
- ERG : 대부분 a파와 b파의 진폭이 감소하지만, 거의 정상에 가까운 파형을 보이는 경우도 보고된 바 있다37.
치료
치료의 목표는 오르니탄의 혈중 농도를 낮추는 것으로, 망막과 맥락막의 비가역적인 손상을 최소화하기 위해서는 가능한 빨리 시작되어야 한다.
- 아르기닌 제한 식이 : 아르기닌 (arginine) 이 오르니틴의 전구체이므로, 아르기닌 제한 식이가 고오르니틴헐증의 1차 치료로 행해져 왔다. 14년간 아르기닌 제한 식이를 시행하였을 때, 시행하지 않은 환자에 비하여 망막 기능 저하 속도가 더 느림이 보고된 바 있다38.
- 피리독신 (pyridoxine) : 오르니틴 아미노전환 효소의 보조인자로 약 43%의 환자에서 오르니틴의 혈중 농도를 절반 이상 낮출 수 있는데39, 이 중 일부 환자에서 진행이 느려짐이 관찰되었다. 피리독신에 대한 환자의 반응의 차이는 0AT 돌연변이의 종류에 따른 것으로 생각된다40.
이외에도 리신, 프롤린, 크레아틴 등이 이 질환의 진행을 억제할 수 있는 것으로 기대되고 있다.
예후 및 합병증
합병증으로 고도 근시 및 후낭하 백내장이 자주 나타나며, 안과 외적인 이상이 보고된 몇 경우가 있다. 비록 대부분의 환자들은 안과 외적으로는 정상이지만, 약간의 지적 능력 저하, 전기 뇌파 검사 이상 (1/3의 증례), 골격근의 제 2형 섬유의 이상 및 특이한 모발, 즉 곧고 희박한 모발이 보고되고 있다. 이들의 대부분이 경하게 나타나므로, 자각 증상이 발현되는 일은 많지 않으나 본 질환이 안조직에 국한되는 것은 아니고 여러 장기 이상으로 나타난다.
참고
- ↑ 망막 5판, 2021 (한국 망막 학회, 진기획)
- ↑ Wang T et al. Correction of ornithine accumulation prevents retinal degeneration in a mouse model of GACR. Proc Natl Acad Sci U S A. 2000 Feb 1;97(3):1224-9. 연결
- ↑ Takki KK et al. The natural history of GACR. Ophthalmology. 1981 Apr;88(4):292-301. d연결
- ↑ Takki K. GACR a/w hyperornithinaemia. BJO. 1974 Jan;58(1):3-23. 연결
- ↑ Elnahry AG et al. Bevacizumab for the treatment of intraretinal cystic spaces in a patient with GACR. Ophthalmic Genet. 2018 Dec;39(6):759-762. 연결
- ↑ Oliveira TL et al. CME in GACR : a FA and OCT evaluation. AJO. 2005 Jul;140(1):147-9. 연결
- ↑ Zhioua Braham I et al. Multimodal imaging of foveoschisis and MPH a/w gyrate atrophy : a family report. BMC Ophthalmol. 2018 Apr 12;18(1):89. 연결
- ↑ Parameswarappa DC et al. Bilateral MH in gyrate atrophy : A rare association. Indian J Ophthalmol. 2020 Apr;68(4):652. 연결
- ↑ Inanc M et al. Bilateral CNV a/w gyrate atrophy managed with intravitreal bevacizumab. Int Ophthalmol. 2018 Jun;38(3):1351-1355. 연결
- ↑ Sergouniotis PI et al. Retinal structure, function, and molecular pathologic features in gyrate atrophy. Ophthalmology. 2012 Mar;119(3):596-605. 연결