선천 녹내장
선천 녹내장 (congenital glaucoma)[1] 은 전방각의 발육 이상에 의한 방수 유출의 장애로 인해 안압이 상승하는 질환이다.
역학
약 3만명 중 1명에서 발병하는 것으로 알려져 있는데 최근 백십만명의 신생아를 대상으로 한 조사에서도 10만명 중 2.85명에서 발병한 것으로 보고되었다. 환자의 25~40%에서 태생기에 안압이 상승하여 출생시 증상을 나타내며 환자의 약 80%에서 생후 1년 이내에 증상을 나타낸다. 약 75%에서 양안에 발생하고 남아에서 좀 더 흔하다.
유전
흔히 상염색체 열성 유전 형태로 나타난다. 유전자 연관 분석을 해보면 세 가지 유전자 자리 - GLC3A(2p21), GLC3B(1p36), GLC3C(14q24.3) - 와 연관이 되어 있다고 보고되나 직접적으로 관련 유전자가 밝혀진 것은 GLC3A 유전자 자리에 있는 CYP1B1 유전자가 유일하다.
관련 유전자
- CYP1B1 (Cytochrome P450 family 1 subtype B polypeptide 1)
- LTBP2 (Latent transforming growth factor beta binding protein 2)
- PITX2, FOXC1, FOXE3, PAX6, LMX1B, MAF : Anterior chamber cleavage syndrome, 악센펠드 이상, 리거 증후군 등과 같은 발육 이상 녹내장과 연관되어 잇다고 여겨지는 유전자들이다[2].
원인
섬유주 이상 발육 (trabeculo-dysgenesis) 으로 인한 방수 유출의 장애로 인해 안압이 상승한다고 생각되고 있다.
증상
초기 증상으로는 눈물 흘림, 눈부심, 눈꺼풀 연축으로 각막 혼탁 혹은 확장이 두드러지게 보이기 수 주 전에 나타나며 안압 상승에 의한 각막 상피부종으로 인해 삼차 신경이 자극받아 발생한다. 안구 확장, 각막 혼탁, 데스메막 파열 등이 뒤이어 발생한다. 각막 부종으로 오는 각막 혼탁은 초기에는 안압 변화에 따라 증감하지만 각막 확장이 더 진행되면 데스메막 파열이 생겨나서 방수가 각막 간질과 상피로 쉽게 들어가게 되므로 각막 부종, 혼탁이 갑자기 현저해지고 눈물 흘림, 눈부심이 더 심해진다.
임상 소견
신생아의 각막은 안압이 상승된 상태에서는 지속적으로 커지며 이를 소눈(buphthalmos)이라 일컫고 각막 아교질이 성숙되는 시기인 3세까지는 진행된다. 각막 직경이 12mm 이상이고 데스메막 파열이 있으면 녹내장일 가능성이 높다.
안구 확장은 안압 상승에 의하며 주로 윤부에서 일어난다. 데스메막은 각막 간질보다 탄력성이 약해 각막이 확장되면 파열을 일으킨다. 데스메막 파열은 한줄 혹은 여러줄로 생겨 유리같은 능선(하브선, Haab's striae)으로 나타나며 처음에는 주변 각막에 윤부와 평행하게 나중에는 시축 방향으로 나아간다. 이 파열로 생겨난 결손은 각막 내피가 보상해 새로운 유리막을 형성하여 세극등으로 보면 능선으로 관찰되며 각막 간질에 영구적인 혼탁으로 남는다.
전방은 각막 확장이 주로 윤부에서 일어나므로 깊어진다. 시신경 유두 함몰은 선천 녹내장의 초기에 나타나고 안압이 조절되지 않으면 급속히 진행하나 안압이 조절되면 함몰이 진행하지 않든지 줄어든다.
이러한 소견은 나이에 따라 다를 수 있다. 3세 이전에는 안구벽이 잘 팽창하므로 안압 상승으로 인한 안구 확장 등의 증상이 나타나지만 3세 이후가 되면 후부 공막에만 탄력성이 남아 있어서 진행성 근시가 나타난다. 3세 이후의 환자에서는 녹내장이 발현하여도 시야 결손을 느끼는 말기까지 통증 등의 증상이 없다.
말기까지도 안압이 조절되지 않으면 눈물 흘림, 눈부심, 눈꺼풀 연축은 더욱 악화되며 각막 확장, 데스메막 파열이 더욱 심해지며 각막 반흔 형성, 각막 진무름, 각막 궤양 등이 생기기 쉽고 또한 섬모체 소대가 늘어지면서 파열되어 수정체 탈구가 일어날 수 있으며 커진 눈은 외상도 잘 받고, 각막 궤양, 전방 출혈 혹은 안구 파열 등의 합병증이 발생할 수 있다.
전방각 소견
정상 신생아에서 홍채는 공막 돌기 후방에 부착하며 섬모체 전면의 일부가 홍채 부착 앞쪽에 뚜렷한 띠모양을 나타낸다. 섬유주는 성인보다 더 투명하며 주변 홍채는 약간 얇다. 전방각저는 출생 시 형성되어 있지 않고 출생 후 형성되기 시작한다.
원발 선천 녹내장안의 전방은 깊고 홍채면이 평활하여 무수정체안과 비슷하게 보인다. 홍채가 바로 섬유주 내로 편평하게 부착하는 것이 특징적 소견이며 전방각저와 섬모체띠가 보이지 않는 것이 정상안과의 감별점이다. 홍채 부착은 오목형도 있지만 편평형이 흔하며 오목형 부착에서도 홍채면이 공막 돌기보다 후방이지만 홍채의 전간질이 앞으로 흘러가 섬유주내로 부착된다. 홍채 부착의 높이는 전방각의 방향에 따라 다를 수도 있어 어떤 방향은 공막 돌기보다 후방에, 다른 방향은 공막 돌기보다 전방에 부착하기도 한다. 섬유주 표면이 점을 찍어놓은 듯 보이며 섬유주는 정상보다 두텁지만 색소띠는 관찰되지 않는다. 섬모체띠는 두터워진 섬유주를 통해서 관찰되기도 하며 주변 홍채에서 얇은 전간질을 볼 수 있다. 청색안에서는 홍채 전간질의 이상 발육이 관찰되고 안압이 높으면 방사형 홍채 혈관이 현저해지지만 갈색안에서는 방사형 홍채 혈관을 보기 어렵다.
검사 및 진단
- 안압 측정 : 쉬외츠 함입 안압계, hand-held applanation tonometer 혹은 Tonopen으로 측정한다. 안압은 녹내장 진단에 필요한 요소이지만 안압이 매우 높지 않는 한 안압만으로 진단내릴 수 없다. 유아의 정상 안압은 21mmHg를 정상의 최고치로 보는 경우가 많지만, 대부분 성인보다는 낮고 나이에 따라 다르다. 흔히 높던 안압이 파열 후 감소될 수 있으나 마취 영향, 눈꺼풀압박, 눈벌리개의 압박, 각막의 확장, 각막 부종 등으로 인해 안압이 부정확할 수 있다. 마취와 연관된 안압 감소를 최소한으로 줄이기 위해서는 가능한 한 마취 초기에 안압을 측정하는 것이 좋다.
- 각막 직경 및 투명도 검사 : 각막직경은 진단과 경과관찰에 좋은 지표이다. 측경기(caliper)로 수평 각막의 흰 공막섬유가 처음 나타나기 시작하는 부위에서 반대편 같은 부위까지를 측정하며 정밀도는 0.5mm 이다. 정상 신생아에서 수평각막직경은 10.0~10.5mm이며, 출생 1년이 되면 11.0~12.0mm로 성장한다. 신생아에서 각막 직경이 11.5mm 이상이면 녹내장을 의심해야 하며, 데스메막 파열이 있으면서 각막직경이 12.0mm 이상이면 녹내장일 가능성이 높고 14.0mm 이상이면 말기 녹내장으로 보아야 한다.
- 전방각경 검사 : 14~16mm의 Koeppe 전방각경을 각막에 부착시키고 Barkan 조명과 hand-held binocular microscopy로 전방각을 관찰한다. 전방각 절개술이 필요하다고 생각되면 Barkan 전방각경을 부착시켜 어느 부위에, 어떻게 할 것인가를 생각하는 것도 좋다. 골드만 삼면경을 각막에 부착시켜 수술 현미경으로 전방각을 관찰할 수 있다.
- 검안경 검사 : 필수적인 검사로, 쾨페 전방각경은 불규칙한 각막 반사를 중화시켜 작은 동공을 통하여서도 시신경 유두를 볼 수 있다. 시신경 유두 함몰은 안압 상승을 나타내는 초기 징후로서 성인보다도 더 빨리 생겨 안압 상승 4~6주 내에 변화를 일으키며 비교적 높지 않은 안압에서도 발생한다. 유두 함몰비는 정상 신생아에서 0.3 이상은 드물지만 녹내장안에서는 흔하므로 유두 함몰비가 0.3 이상이면 선천 녹내장을 의심해야 한다. 신생아의 녹내장 유두 함몰 형태는 성인 녹내장의 함몰과 다르다. 대개 원형이고 함몰이 급경사를 이루고 중심성이며 시신경 유두테가 황적색 혹은 분홍색으로 함몰과 뚜렷이 구분된다. 함몰은 진행되면 원주 형태로 커진다. 선천 녹내장에서는 안압이 조절되면 함몰이 그대로 유지되든가, 혹은 줄어들므로 함몰이 치료 효과의 지표가 되기도 한다. 그러므로 경과 관찰을 위하여 시신경 유두를 세밀하게 그려두든지 또는 안저 사진기로 촬영해두어야 한다.
- 안축장 측정 : 선천녹내장 진단과 계속적인 관찰에 A-scan 초음파기로 안축장을 측정함이 유용하다고 주장하는 학자도 있고, 정상수치와 겹치기 때문에 감수성이 적다고도 하며, 도리어 각막 직경이 측정하기도 간단하고 가치가 있다고도 한다.
감별 진단
- 선천 이상을 동반한 녹내장
- 각막 확장 혹은 각막 혼탁
- 눈물 흘림 혹은 눈부심을 일으키는 질환 : 유소아에서 눈물 흘림의 가장 흔한 원인은 코눈물관 폐쇄이다. 눈부심이 없으며 만성 감염으로 점액농성 분비물이 동반되기도 한다.
- 시신경 이상 : 시신경 유두의 선천 이상인 시신경 유두 오목, 시신경 결손, 시신경 형성 부전 등과 감별해야 한다.
약물 치료
약물 치료는 그 효과가 대개 좋지 않고 유소아에서 전신 부작용을 나타낼 수 있다. 수술을 연기하는 방법으로 이용되어서는 안 되고, 대개 술전 처치로서 술전에 생겨날 수 있는 손상을 조금이라도 감소시키며 각막 부종을 개선시켜 진단을 위한 검사 및 수술 시 시야를 개선시키는 데 의미가 있다. 주로 베타 차단제, 점안용 CAI 등을 사용한다. 유소아에서 수술로 효과가 별로 없는 경우에는 약물 치료를 해야하나 부작용, 순응 불량 등으로 장기간 투여하기에는 문제가 많다. 경구용 CAI는 특히 유아에서 심한 산증이 급격히 발생하므로 주의해야 하며 영아에서 brimonidine의 사용은 피해야 한다. 유소아이기 때문에 점안약 투여에도 전신 부작용을 고려하여 안쪽 눈구석 부위 압박을 강조애햐 한다. PG계열 약제(latanoprost)가 최근에는 유소아에서 효과가 확인되어 사용하기도 한다.
수술적 치료
수술이 원칙이다. 안압 상승이 지속되면 섬유주의 영구적 손상이 빠르게 진행되므로 나이에 상관없이 확진만 되면 조기에 수술을 시행해야 한다. 션천녹내장의 수술방법인 전방각 절개술과 섬유주 절개술 중 어느 방법이나 첫번 수술이 성공될 기회가 가장 높다. 전방각 절개술 및 섬유주 절개술은 선천 녹내장에서 우선 선택되는 수술 방법이다. 생후 1~24개월 내에 발생한 녹내장은 홍채가 섬유주에서 분리되지 않아 발생하는 섬유주 이상 발육에 기인하므로 섬유주 내측만 절개하여도 홍채의 후진, 공막 돌기의 후방 외전 등이 이루어져 성공률이 높지만, 홍채 결손 혹은 각막 이상을 합병하거나 출생시 혹은 생후 1개월 이내에 발생하거나, 생후 24개월 이후에 발생한 녹내장에서 그 성공률이 낮다. 전방각 절개술은 각막 직경이 14mm 이하이고 각막 부종과 혼탁이 없어 전방각이 잘 보일 때에 우선 선택하며 전방각이 잘 보이지 않을 때는 섬유주 절제술을 시행한다. 전방각 절개술 혹은 섬유주 절개술을 전방각 360도에 했음에도 불구하고 녹내장이 조절되지 않으면 예후는 매우 불량하다. 이때에는 5-FU 혹은 mitomycin C와 같은 약물을 부가적으로 사용하는 섬유주 절제술을 추가로 실시하게 되고 그 다음에는 방수 유출 장치 삽입술과 섬모체 파괴술 등을 고려한다.
수술 후의 처치 및 재평가
선천 녹내장 환아는 수술 후 일정한 간격으로 관찰하여야 한다. 각막 혼탁이 소실되면 4~6주에 다시 검사한다. 이 때 전신 마취의 안압 하강 효과를 염두에 두어야 한다. 녹내장이 잘 조절되면 눈물 흘림, 눈부심, 눈꺼풀 연축은 감소되나 오랫동안 남아있는 경우도 있다. 각막 직경은 증가하지 않고, 유두 함몰은 감소하든가 증가하지 않는다. 그리고 전방각경으로 수술 부위를 관찰하여 전방각 절개가 정확히 되었는지 확인하고 또 합병증 유무도 조사한다. 다음 검사는 3~4개월 후, 그 다음은 1년은 6개월마다, 그 다음부터는 1년마다 시행한다. 물론 안압이 조절되지 않으면 더 자주 주의깊게 관찰하여야 한다. 유아에 일어난 각막 내피의 손상이 연령 증가로 오는 변화와 겹쳐 성인이 되어서 각막 부종이 나타날 수도 있다. 또 어느 시기에 안압이 상승하여 적합한 치료를 시작해야 하는 경우도 있고 정상이었던 반대안도 안압이 상승하는 경우가 있으므로 지속적으로 관찰해야 한다.
예후 및 합병증
안압이 잘 조절된 선천 녹내장이라 할지라도 시축에 걸쳐 있는 데스메막 파열로 인한 혼탁, 부정 난시, 혹은 굴절 부등으로 약시가 올 수 있고 단기간의 각막 혼탁도 시자극 차단 약시를 일으킬 수 있으므로 이를 찾아내어 치료함이 중요하다. 근시는 안구벽이 늘어나는 데에 따라 각막 만곡도가 완만해지므로 조금은 상쇄되지만 흔히 고도 근시가 된다. 부정 난시도 많은 예에서 현저하게 나타난다. 이러한 경우에는 모두 조절마비 굴절 검사를 시행해서 굴절 이상에 맞도록 안경을 자주 바꾸어 주어야 하며 약시가 인지되면 즉시 적합한 가림 치료를 시작하여 약시를 치료하여야 한다.