인위 각결막염

인위 각결막염 (factitious keratoconjunctivitis) 은 "고의로 자신의 눈에 해를 가하여 생기는 각결막의 염증을 말한다. 정신병적인 이상을 동반한 질환으로, 금전적인 이득이나 책임 회피 같은 외부적인 효과를 얻으려 하지 않으며 오로지 신체적으로 아프게 보이려는 병적인 집착만을 가지고 있다. 환자는 어떠한 형태의 외상도 부인하며 자기 파괴적인 행동이 내면에 깊게 자리잡고 있다. 의사는 이러한 환자의 특성을 잘 이해하지 못하므로 병의 진단에 어려움을 느낀다.

역사

이 질환이 안과적으로 보고된 것은 1990년에 보고된 18세 소년의 경우이다. 이 소년의 양안에 전방 축농이 동반된 각막 궤양이 나타났고 각막 실질에서 다량의 결정체가 발견되었는데, 결국 아이섀도를 자신의 각막에 주입한 것으로 밝혀졌다. 그 이전인 1982년에 Jay 등이 하비측 각막과 결막에 스스로 외상을 가한 6예의 인위 각결막염을 보고하였으며, 1963년 Segal 등은 죄수들 중 각결막에 외상을 가한 22예를 보고했는데, 그 중 10안이 영구 실명이 되었다.

역학

대개 10대와 20대에 잘 발생하는데, 환자는 대체로 침착하고 자신의 병의 무관심하며 의료 기구나 약을 많이 다루는 의료계 종사자가 많다.

원인

• 점안 마취제 남용 : 가장 흔한 형태로, 점안 마취제를 과도하게 사용하면 상피 세포의 이동과 분열을 방해한다. 실험적으로 0.5% tetracaine을 적출안에 점안하면 미세 융모가 소실되고 세포간 유착이 약화되어 세포 탈락이 유발되며, 다른 동물 실험에서는 부착반점의 감소와 세포막 손상이 일어났다고 한다. 현재 임상에서 가장 많이 사용되고 있는 proparacaine은 각막 상피세포의 두께를 증가시킨다고 알려져 있다. 일반적으로 국소 마취제는 세포막에 직접 작용하여 삼투압을 변화시켜 상피세포의 이동을 억제한다. 또한 세포막의 인지질에 작용하여 칼슘 이온을 세포막으로부터 떨어져 나가게 하고 미토콘드리아와 lysosome의 부종을 야기한다. Risco와 Millar에 의하면 국소 마취제는 이식된 각막의 내피세포에도 영향을 미쳐 내피세포의 크기와 모양의 변형, 정상적인 모자이크 모양과 미세 융모의 소실, 비정상적인 세포간 결합을 유발한다.

임상 소견

대부분 결막이나 각막의 하비측에 잘 발생하며 상측에 보이는 경우는 매우 드물다. 환자는 외상을 부인하거나 외상의 특성을 제대로 설명하지 못하며 병력 또한 잘 설명하지 못한다. 정신과적 치료를 거부하며, 자신의 행위의 결과를 받아들이려 하지도 않는다.
점안 마취제로 인한 각결막염의 초기 증상은 점상 각막염이며, 지속적으로 점안하면 신경영양 각막염의 형태를 띠게 된다. 각막염이 진행되면 안구는 충혈이 심해지며 각막 후면 침착물과 전방 축농이 관찰되고 상피 결손 부위의 주변 각막은 혼탁되며 각막 부종, 염증 세포의 침윤, 각막 궤양이 발생하고 천공이 일어나기도 한다.

진단

외상의 이유가 합당하지 않거나 정황 상 잘 설명되지 않는 경우 의심해봐야 한다. 특히 잘 낫지 않고 반복적인 병변을 보이거나 임상적으로 증상이 잘 맞지 않는 경우 의심해야 하며, 환자는 종종 정신적 스트레스, 내적 갈등과 연관되어 있다.
감별을 위해 균배양 검사와 미생물 염색 등을 시행해야 한다. 그러나 미생물 검사 결과가 음성이고 적절한 치료에 반응하지 않는 경우, 눈통증이 별로 없거나 점안 마취제를 환자 본인이 지니고 있는 경우는 점안 마취제 남용을 의심해봐야 한다.

감별 진단

• 꾀병이나 히스테리 같은 신체형 장애 : 꾀병은 대개 2차적 이득이 동기가 될 수 있으며 정신병적인 이상이 없는 경우가 많다. 숨겨진 동기가 분명히 있으며 시력 장애나 위장된 안증상을 호소하나, 대개 직접적인 외상을 가하지는 않는다.

예방

안과 의사는 과도한 점안 마취제 사용을 자제하여 남용을 예방해야 하며, 일반인이나 환자들이 점안 마취제에 손쉽게 접근하는 것을 반드시 차단해야 한다.

비수술적 치료

의사는 환자에게 동정적으로 접근해야 하며, 환자로 하여금 의사에게 심리적으로 의존할 수 있도록 유도해야 한다. 모든 환자는 정신과 치료를 받아야 하는데, 치료에도 불구하고 대부분의 경우 만성적인 경과를 밟는다.
인위적인 염증이 확실하다고 판단된 경우 점안 마취제 사용을 중단하면 각막의 병변은 대개 회복된다. 점안 마취제의 대용으로 경구용 혹은 마약성 진통제를 사용하여 악순환을 끊는 것도 좋은 방법이며, 조절마비제를 계속 점안하면 염증과 통증을 줄여주는 효과가 있다. 각막이 계속 얇아질 수 있으므로 스테로이드 제제는 사용하지 않는 것이 좋으며, 항생제는 2차 감염을 예방하기 위하여 사용하나 aminoglycoside처럼 각막 독성이 있는 약물은 피한다.

수술적 치료

각막염이 상당히 진행되거나 점안약 남용을 중단할 수 없는 경우는 영구적인 각막 반흔이나 천공이 발생할 수 있으며 각막 이식이 필요할 수도 있다.