범맥락막 위축

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범맥락막 위축 (choroideremia)[1] 은 맥락막(choroid)의 부재(eremia=absence)를 의미하며, 맥락막 및 망막 색소상피의 위축과 색소 변성을 보이는 진행성의 유전성 질환이다.

유전

X염색체에 위치하는 CHM 유전자의 돌연변이로 발생하므로 X-연관 유전 방식을 보인다. 해당 돌연변이를 가진 남성에게는 특징적인 안저 소견을 보이며, 딸에게는 돌연변이를 전달하게 되지만 아들에게는 전달되지 않는다. 반면 여성 보인자는 가벼운 임상 양상을 보이며, 자녀에게 50%의 확률로 돌연변이를 전달하는데, 아들에서는 병이 발현되고 딸은 보인자가 된다.

여성 보인자 (female carrier)

여성 보인자의 경우 남자 환자에 비하여 경미한 안저 소견이 관찰되는데, 정상 망막 소견을 보이는 경우도 있고, 주변부 망막에 망막 색소상피의 부분 위축과 과립 모양의 색소변성 (moth-eaten appearance) 및 드루젠양 침착물 (drusen-like deposits) 이 관찰되는 경우도 있다[2]. ERG에서는 대부분 정상 소견을 보이나，일부에서 암순응 반응의 저하가 관찰된다[3]. 여성보인자 내에서도 이렇게 다양한 임상 증상을 보이는 것은 이형접합 상태 (heterozygosity) 와 염색체 불활성화 (lyonization) 의 동시 작용에 따른 것으로 생각되는데, 증상이 있는 보인자의 경우 X 염색체 불활성화의 가변성 및 치우침 (skew)에 의한 것으로 생각된다[4].

병태 생리

범맥락막 위축 및 범맥락막 위축양 유전자는 각각 Rab escort protein-1 (REP-1) 및 -2를 발현하며, 이는 전사 후 지질화(prenylation) 및 Rab GTP 결합 단백질의 세포내 이동에 필수적이다. 따라서, 맥락막과 신경 망막에서 Rab 단백질의 전사 후 지질화의 장애로 인해 맥락막의 변성이 유발되는 것으로 생각된다.

임상 소견

시력

남자 환자에서는 주로 10대 이전에서 야맹증이 발현되며, 20대에 주변부 시야 결손이 나타난다[5]. 이후 주변부 시야 결손이 진행하나 중심시력은 비교적 오랫동안 유지되어 1.0 시력이 유지되는 중간연령은 39세이며[6], 60세 이상에 서는 35%의 환자가 0.1 이하의 시력을 보였다[7].

안저

  • 초기 : 이환된 소년기의 특징적 안저 소견으로 후극부와 적도부의 여기저기에 망막 색소상피층의 위축과 과립상 색소가 보이며, 과립상 색소 아래의 맥락막은 검안경적으로 정상이지만, 형광안저혈관조영 상 맥락막 모세혈관 및 맥락막 대혈관의 군데군데 소실을 볼 수 있다. 정상 시력, 거의 정상 시야 및 약간 증가된 암순응 역치를 나타낸다. 그러나 ERG에서 특히 막대 세포 성분의 진폭은 감소하며, b파의 잠복기가 연장된다.
  • 중기 : 망막 색소상피와 함께 맥락막 혈관의 위축이 망막 중간 주변부에서 시작하여 점차 후극부를 향해서 진행하는 성인기를 말한다. 색소상피가 망막 중간 주변부에서 군데군데 소실이 시작되어, 서로 합쳐지면서 중심으로 진행하여 마지막으로 황반이 침범된다. 망막 색소상피 위축 때문에 맥락막 모세혈관은 부분적으로 소실하고, 또한 맥락막 대혈관도 부분적으로 소실이 일어나 공막이 노출되어 보이는 경우도 있다. 결국 광범위한 맥락막 위축과 초기부터 보이던 것보다 거칠고 큰 응집된 색소가 위축부의 곳곳에 보이지만, 주변부와 적도부에 비하여 후극부 특히 황반부는 비교적 건강한 상태로 보존되므로 비교적 좋은 시력이 후기까지 보존된다. 암순응 역치가 더욱 증가되어 1상성 곡선이 되고, 망막 전위도는 기록되지 않으며, 시야가 위축된다. 그러나 시신경 유두 및 망막 혈관 이상이 보이지 않는다.
  • 후기 : 맥락막 변성이 더욱 진행하여, 황반을 제외한 망막 전체가 특징적인 안저 소견인 공막의 광범위한 황백색 반사가 보인다. 시신경 유두와 망막 혈관은 병이 진행해도 정상으로 유지되지만 결국 말기에서는 위축 또는 협쇄화한다. 이 때의 망막은 뇌회형 맥락망막 위축과 비슷하여 두 질환을 구별하기 어렵게 된다. 60세 이상의 경우 중심 시력이 거의 없다.

감별 진단

치료

재조합 아데노 부속 바이러스 (adeno-associated virus) 벡터를 이용한 치료에 관한 임상 시험이 진행 중이며, 일부 결과가 보고되었다. 2014년에 보고된 6명의 남성 환자를 대상으로 한 임상 1,2상 연구에서는 치료 6개월 후 평균 3.8 글자수의 시력 호전 및 2.3dB의 망막 감도의 증가를 보였다. 3.5년 추적 관찰 결과 2명의 환자에서는 치료 전과 비교할 때 21, 18글자의 호전된 시력을 보였으며, 1명은 유지 1명은 3글자의 시력 감소를 보여, 6명 중 4명에서 3.5년간 시력이 호전 또는 유지 소견을 보였다[8].

예후

이 질환에서는 임상적 표현은 가계 간과 가계 내에서 다양함이 알려져 있다. 범맥락막 위축의 자연적인 경과가 아직도 조사 중에 있으며, 특정 유전자의 결손과 임상 양상의 관계가 있다 하더라도 더 연구되어야 한다.

참고

  1. ↑ 망막 5판, 2021 (한국 망막 학회, 진기획)
  2. ↑ Murro V et al. OCTA in Choroideremia (CHM) carriers. Ophthalmic Genet. 2020 Apr;41(2):146-151. 연결
  3. ↑ Sieving PA et al. erg findings in selected pedigrees with choroideremia. AJO. 1986 Mar 15;101(3):361-7. 연결
  4. ↑ Kalatzis V et al; First International Choroideremia Research Symposium. Choroideremia : towards a therapy. AJO. 2013 Sep;156(3):433-437.e3. 연결
  5. ↑ Pennesi ME et al. Choroideremia : Retinal Degeneration w an Unmet Need. Retina. 2019 Nov;39(11):2059-2069. 연결
  6. ↑ Jolly JK et al. Characterizing the Natural History of Visual Function in Choroideremia Using Microperimetry and Multimodal Retinal Imaging. IOVS. 2017 Oct 1;58(12):5575-5583. 연결
  7. ↑ Roberts MF et al. Retrospective, longitudinal, and cross sectional study of VA impairment in choroideraemia. BJO. 2002 Jun;86(6):658-62. 연결
  8. ↑ Edwards TL et al. VA after Retinal Gene Therapy for Choroideremia. NEJM. 2016 May 19;374(20):1996-8. 연결
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