범맥락막 위축

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Smile (토론 | 기여)님의 2022년 8월 24일 (수) 01:12 판 (→‎안저)
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범맥락막 위축 (choroideremia)[1] 은 맥락막(choroid)의 부재(eremia=absence)를 의미하며, 맥락막 및 망막 색소상피의 위축과 색소 변성을 보이는 진행성의 유전성 질환이다.

유전

X염색체에 위치하는 CHM 유전자의 돌연변이로 발생하므로 X-연관 유전 방식을 보인다. 해당 돌연변이를 가진 남성에게는 특징적인 안저 소견을 보이며, 딸에게는 돌연변이를 전달하게 되지만 아들에게는 전달되지 않는다. 반면 여성 보인자는 가벼운 임상 양상을 보이며, 자녀에게 50%의 확률로 돌연변이를 전달하는데, 아들에서는 병이 발현되고 딸은 보인자가 된다.

여성 보인자 (female carrier)

여성 보인자의 경우 남자 환자에 비하여 경미한 안저 소견이 관찰되는데, 정상 망막 소견을 보이는 경우도 있고, 주변부 망막에 망막 색소상피의 부분 위축과 과립 모양의 색소변성 (moth-eaten appearance) 및 드루젠양 침착물 (drusen-like deposits) 이 관찰되는 경우도 있다[2]. ERG에서는 대부분 정상 소견을 보이나，일부에서 암순응 반응의 저하가 관찰된다[3]. 여성 보인자 내에서도 이렇게 다양한 임상 증상을 보이는 것은 이형접합 상태 (heterozygosity) 와 염색체 불활성화 (lyonization) 의 동시 작용에 따른 것으로 생각되는데, 증상이 있는 보인자의 경우 X 염색체 불활성화의 가변성 및 치우침 (skew)에 의한 것으로 생각된다[4].

병태 생리

범맥락막 위축 및 범맥락막 위축양 유전자는 각각 Rab escort protein-1 (REP-1) 및 -2를 발현하며, 이는 전사 후 지질화(prenylation) 및 Rab GTP 결합 단백질의 세포내 이동에 필수적이다. 따라서, 맥락막과 신경 망막에서 Rab 단백질의 전사 후 지질화의 장애로 인해 맥락막의 변성이 유발되는 것으로 생각된다.

임상 소견

시력

남자 환자에서는 주로 10대 이전에서 야맹증이 발현되며, 20대에 주변부 시야 결손이 나타난다[5]. 이후 주변부 시야 결손이 진행하나 중심시력은 비교적 오랫동안 유지되어 1.0 시력이 유지되는 중간연령은 39세이며[6], 60세 이상에 서는 35%의 환자가 0.1 이하의 시력을 보였다[7].

검사 소견

초기에는 망막 적도주변의 색소 변화를 보이며, 진행되면서 망막맥락막 위축이 뚜렷해지고 후극부로 진행한다. 초기에는 RPE 위축으로 인해 맥락막 모세혈관의 부분적인 소실이 나타나나, 진행되면 맥락막의 큰 혈관도 소실되어 공막이 비춰 보인다.

  • AF : 경계가 뚜렷한 증가된 자가형광 영역이 감소된 자가형광 영역을 둘러싸고 있는 것이 관찰되는데, 이는 진행 중인 RPE와 광수용체 변성에 의한 것으로 생각된다44.
  • OCT : RPE의 반사도의 감소 및 외경계막과 광수용체 타원체구역 (ellipsoid zone) 의 변화, 바깥망막 소실의 경계부에 바깥망막 관상화가 관찰되며, 일부에서는 망막내 미세낭종 (microcysts) 이 관찰된다 45,46 맥락막 두께는 질환의 초기부터 감소하는 소견을 보인다.45
  • OCTA : 손상된 광수용체 타원체 구역 아래의 맥락막 모세혈관 혈류 감소가 관찰된다.47

가형광안저촬영에서 관찰되는 망막색소상피 손 상영역에 비하여 빛간섭단층촬영에서 관찰되는 광수용 체 타원체구역의 손상 영역이 더 작은데, 이는 광수용체 및 맥락막 모세혈관의 손상이 RPE의 손상에 따른 이차 변화임을 시사하는 소견이다.48

  • FA : 망막 혈관의 가늘어짐, 망막 및 맥락막의 혈류 저하 소견이 관찰된다.49
  • ERG : 초기부터 암순 응 반응의 저하가 관찰되는데, 이는 막대세포 연관 야간시 력과 연관이 있다. 진행이 되면서 원추세포의 기능과 연관 된 명순응 반응 또한 감소하게 된다 44

감별 진단

치료

재조합 아데노 부속 바이러스 (adeno-associated virus) 벡터를 이용한 치료에 관한 임상 시험이 진행 중이며, 일부 결과가 보고되었다. 2014년에 보고된 6명의 남성 환자를 대상으로 한 임상 1,2상 연구에서는 치료 6개월 후 평균 3.8 글자수의 시력 호전 및 2.3dB의 망막 감도의 증가를 보였다[8]. 3.5년 추적 관찰 결과 2명의 환자에서는 치료 전과 비교할 때 21, 18글자의 호전된 시력을 보였으며, 1명은 유지 1명은 3글자의 시력 감소를 보여, 6명 중 4명에서 3.5년간 시력이 호전 또는 유지 소견을 보였다[9].

참고

  1. ↑ 망막 5판, 2021 (한국 망막 학회, 진기획)
  2. ↑ Murro V et al. OCTA in Choroideremia (CHM) carriers. Ophthalmic Genet. 2020 Apr;41(2):146-151. 연결
  3. ↑ Sieving PA et al. erg findings in selected pedigrees with choroideremia. AJO. 1986 Mar 15;101(3):361-7. 연결
  4. ↑ Kalatzis V et al; First International Choroideremia Research Symposium. Choroideremia : towards a therapy. AJO. 2013 Sep;156(3):433-437.e3. 연결
  5. ↑ Pennesi ME et al. Choroideremia : Retinal Degeneration w an Unmet Need. Retina. 2019 Nov;39(11):2059-2069. 연결
  6. ↑ Jolly JK et al. Characterizing the Natural History of Visual Function in Choroideremia Using Microperimetry and Multimodal Retinal Imaging. IOVS. 2017 Oct 1;58(12):5575-5583. 연결
  7. ↑ Roberts MF et al. Retrospective, longitudinal, and cross sectional study of VA impairment in choroideraemia. BJO. 2002 Jun;86(6):658-62. 연결
  8. ↑ MacLaren RE et al. Retinal gene therapy in patients with choroideremia : initial findings from a phase 1/2 clinical trial. Lancet. 2014 Mar 29;383(9923):1129-37. 연결
  9. ↑ Edwards TL et al. VA after Retinal Gene Therapy for Choroideremia. NEJM. 2016 May 19;374(20):1996-8. 연결
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