현미경 연관 광망막병증

수술 현미경 연관 광망막병증 (microscope related retinopathy)

역사 및 역학

수술 현미경 노출과 황반 손상과의 관련성은 1977년에 처음으로 제기되었다. 1983년에 McDonald외 lrvine은 통상적인 백내장 수술 동안 수술 현미경에 의해 야기된 6례의 망막 광독성을 보고하였으며, 그 이후 백내장 수술, 각막 이식, 굴절 수술, 유리체 절제술 및 녹내장 수술 등과 같은 수술 현미경을 이용하는 안내 수술에 관련되어 망막독성이 많이 보고되었다. 백내장 수술 후 광망막병증의 전체적인 발생률은 7~28%로 추정되고 있다.

병인 및 관련 인자

고강도의 동축 빛이 망막 위에 맺힐 때 발생되는 광화학 손상에 의한 것으로 믿어지고 있다. 망막 손상을 일으키는 요인을 크게 주인지와 부인자로 나눌 수 있다.

주 인자

망막의 노출 시간, 현미경의 기울기 및 현미경 조명의 강도 등이다. 이것들은 술자가 황반 손상의 위험성을 줄일 수 있는 인자들이다. 눈은 하나의 광학계로서 현미경의 조명은 망막에 상을 맺는다. 수술 시 전안부에 비친 조명은 넓게 보이지만 실제로 망막은 국소적인 작은 부위만 강한 조명에 노출된다. 그러므로 수술 현미경 빛의 노출 시간이 중요하며 수술 시간은 그리 중요하지 않다. 구조적인 광학적 손상을 일으키는 노출 시간 역치의 경계는 분명하지만, 역치 이하의 노출 시간일지라도 반복적으로 노출시키면 누적된 반응의 결과로 광독성 벙변 이 발생될 수 있다. 이것은 조직 내의 광화학적 반응의 결과로 야기된다. 수술 현미경 빛의 강도를 최고로 높이고 망막의 일정 부위에 상을 맺은 상태로 내버려 두었을 때 4-10분 사이에서 영구적인 구조적 손상이 초래된다.
  수술 현미경의 기울기는 광화학적 손상을 일으키는 데 있어서 두번째 주 인자이다. 조명은 관찰 축에서 약간 벗어나 있으므로, 관찰 축을 각막 중심부에 맞추면 조명은 황반와 상부 5~6도 지점의 망막에 상이 맺히게 된다. 그러나 상직근 고삐실에 의해 안구가 약간 아래쪽으로 향해 있으면 조명이 황반와에 바로 맺힐 수 있다. 또한 현미경을 약간 술자 쪽으로 기울이띤 조명도 이동되어 황반와에 맺히게 된다. 황반부에 존재하는 엽황소 (xanthophyl) 는 빛에 대해 어느 정도 보호 작용을 하므로 병변 부위는 황반외를 피해서 생기기도 하고, 설령 황반와가 손상을 입었더라도 회복에 관여한다. 황반와에 직접적으로 조명이 되지 않도록 15˚ 이상으로 현미경을 기울이거나 눈을 위치시키변 안지로부터 오는 적반사가 사라져서 수술이 어렵게 될 수 있다. 수술 중 적반사가 보이면 현미경 조명이 황반와로부터 9˚ 내의 지점에 초점 이 잡히는 것을 의미한다.

부 인자

부인자로는 빛의 파장, 산소 분압 및 온도 등이 포함된다. 망막은 짧은 파장의 빛에 훨씬 민감한 것으로 알려져 있다. 아주 짧은 파장은 대부분의 에너지를 전달하므로 조직 내에서 산소 유리기가 더 많이 형성된다. 망막은 440nm (청색) 혹은 그 이상의 파장보다 315nm 피장의 자외선에 6배 더 민감히디고 보고된 바 있다. 이것 때문에 어떤 현미경은 400~410nm 파장 이하의 빛을 차단하는 황색 필터 를 사용하고 있다. 그러나 원숭이를 이용한 연구에서, 이러한 필터의 유무는 망막 병변을 일으키는 데 필요한 노출 시간의 역치에 큰 차이를 보이지 않았다.
  이론적으로 산소 분압은 중요한 것처럼 보인다. 전신 마취 동안 흔히 90% 이상의 산소를 투여함으로써 조직의 산소 분압을 몇 배 증가시킬 수 있고 이로 인하여 빛에 의한 망막 손상은 조장될 수 있다. 실제 원숭이 를 이용한 실험 에서 고농도의 산소를 투여 받은 경우 병변이 더 심하였음이 보고된 바 있다. 또한 온도가 약간 증 가해도 광화학적 독성 반응은 증가한다. 그러나 이러한 부수적 요인에 의한 효과는 술자가 영향을 미칠 수 있는주요인에 비해서는 적다.

임상 양상

증상

대부분 증상은 나타나지 않으며, 의심되는 병변은 술 후 검사에서 발견된다. 증상을 보이는 경우는 술 후 1~2일째 시력 감퇴 혹은 중심 주변 암점으로 니타날 수 있다. 시력은 보통 수개월 후 정상으로 돌아오지만, 중심 주변 암점이 지속적으로 남을수도 있다.

안저 소견

노출된 빛의 조건과 환자 안저의 색소정도에 따라 다양하다. 대부분의 경우 겨우 알아볼 정도로 미미하지만, 아주 뚜렷한 소견을 보이기도 한다. 다른 형태의 광화학적 손상에서와 같이 임상적인 병변은 빛에 노출된 뒤 바로 나타나지 않고, 대개 24~48시간 내에 황백색 양상의 망막부종 혹은 경한 국소적인 색소성 변화를 볼 수있다. 이러한 병변은 망막 색소상피 부위에 존재하고, 때로는 장액 망막 박리가 동반될 수 있다. 망막의 광손상은 유착된 망막뿐 아니라 박리된 망막에도 일어날 수 있다.

FA

초기에는 분병한 과형광을 보이다가 후기에는 형광염색의 소견을 나타낸다. 형광 누출은 특정적인 소견이 아니다. 노출 후 1주일 내에 병변은 광범한 색소 얼룩 혹은 저색소의 환으로 둘러싸인 과녁 모양의 과색소 양상의 특정적 소견을 보이다가, 첫 한 달 후 벙변은 점차 작아지고 다양한 색소 변화를나타낸다.

병리 소견

수술 현미경 에 노출된 동물 및 사람의 조직 병리 소견에서 망막 병변 부위의 광수용체 및 망막 색소상피가 손상된 것을 보여 주었다. 국한된 괴사, 첨부 (apical) 융모의 소실, 망막 색소상피 색소 과립의 유출 등의 소견을 보였고, 광수용체 외절 의 심한 파괴가 발견되었다.

예방

수술 중 빛에 노출되는 것은 피할 수 없기 때문에 가장 중요한 방지책은 황반부에 비치는 조명의 노출 시간과 강도를 줄이는 것이다. 전안부 수술 시 황반와 위로 직접 노출되는 광량을 줄일 수 있는 여러가지 방법이 있다. 수술 현미경을 술자 쪽으로 기울인다든가, 안구를 하전시켜 빛이 황반부 아래쪽으로 향하게 한다. 수술 현미경에 각막 덮개, 일식용 필터 혹은 청색 필터 를 장치하면 황반부의 노출 강도를 줄일 수 있다. 다른 방법으로는 동축 조명이 필요하지 않을 때 측면축 (paraxial) 조명을 이용하거나 현미경 축을 기울이고, 렌즈 삽입 후 동공을 축소시키는 방법들이 있다. 빛이 상을 맺지 못하게 하기 위해 렌즈 삽입 후 각막 위에 점탄 물질을 뿌려 놓기도 한다. 그러나 이러한 조치에도 불구하고 광망막병증은 발생할 수 있다. 광독성 손상은 인공수정체를 삽입하지 않은 경우에도 생길 수 있는 것으로 봐서 빛의 초점이 손상을 일으키는 데 꼭 필요한 것이 아님을 시사한다. 비타민 C와 E, β-carotene 및 glutathione과 짙은 항산화제를 이용한 선택적인 약물 치료는 광화학 손상을 방지시킬 수도 있지만, 그들의 임상적 효과는 아직 증명되지 않고 있다. 전신적 부신 피질호르몬제를 빛 노출 전에 투여 시 광독성을 방지할 수도 있다 광과민제 (photosensitizing agents) 인 psoralen 합성물, phenothiazine, allopurinol, hematoporphyrin, retinoic acid 및 hydroxychloroquine 등은 의인성 광화학 손상을 조장시킬 수 있기 때문에 수술 전에 중단해야 된다.

참고