가림 치료

가림 치료 (occlusion treatment, patching) 는 약시에 대한 치료로서, 정상안을 안대로 가리고 약시안을 사용하여 보도록 하는 방법이다.

가림 방법

눈을 효과적으로 가리기 위해 우세안에 직접 부착시키는 안대가 상품화되어 있다. 장기간 착용하면 피부 발적이나 알러지 등의 자극증세가 생길 수 있다. 안대로 가리는 것을 싫어하고 미용상 문제를 호소하면 특별히 고안된 안경 (Min's glasses) 을 사용하기도 한다. 안경의 렌즈 부분만 가리는 것은 안경 주변부를 통해 볼 수 있고, 보호자가 없을 때 안경을 벗는 경우 치료 효과를 기대하기 힘들다는 단점이 있다. Bangerter foil은 반투과성막으로 안경 뒷면에 부착시켜 사용하는데, 투과성에 따라 10단계로 나누어져 있어서 우세안 시력을 점진적으로 감소시켜 가림 치료에 익숙해지도록 할 수 있고, 약시 정도에 따라 막의 투과성을 조절할 수 있다. 경과 관찰 도중 안대를 떼고 난 후, 안대 부착으로 인한 기계적 자극에서 회복되고 불빛과 주위 환경에 익숙해질 수 있도록 몇 분의 여유를 둔 후 시력을 측정하여야 측정 오차를 줄일 수 있다.

시작 시기

시작 연령이 낮을수록, 또 약시 발생 후 진단 시기가 빠를수록 시력 회복 예후가 좋고 치료 기간을 단축할 수 있다. 보통 6~7세를 기준으로 치료에 대한 반응이 떨어지지만, 10대나 그 이후 연령에서도 약시 효과가 보고되므로 치료를 시도해볼 수 있다.

나이가 많은 경우에는 장기간 약시에 대한 적응이 되어 있어 가림치료에 대한 순응도가 이미 낮은 경우가 많으며, 잠재되어 있는 시피질에 대한 자극이 떨어져 치료의 반응이 좋지 않다고 알려져 있다.

가림 시간

2003년 The Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) 의 연구에 따르면 3~6세의 심한 약시 환아에서 종일과 6시간 가림의 시력 호전 정도는 비슷하였으며 중등도 약시 환아에서 2시간과 6시간 가림의 시력 호전 정도는 비슷하였다. 안 등도 약시의 심한 정도에 상관 없이 종일 가리는 것과 2시간 및 6시간 가리는 것이 효과에 차이가 없음을 보고하였다.

PEDIG의 연구를 비롯한 대부분의 연구에서는 가림 치료를 매일 시행하였다. 그러나, 최근 Agervi 등은 가림 치료를 매일 하는 것과 격일로 하는 군 사이에 약시안의 최종 시력에는 유의한 차이가 없다고 하였다.

단점

피부의 상처나 알레르기와 같은 부작용이 있을 수 있고, 유치원이나 학동기 환아에서는 미용적으로 문제가 되어 치료를 거부하기도 한다.

가림 원인 약시 (occlusion amblyopia)

가림 치료 도중에 오히려 우세안의 시력이 감소하는 것을 가림 원인 약시라고 하며, 가장 심한 부작용으로 시각 차단 약시의 한 종류이다. 빈도는 4~25%로 저자에 따라 다양하게 보고되고 있다.

약시치료가 시작되면 정기적인 관찰이 필수적이며, 약시안의 시력 개선 여부를 확인하여 치료 계획을 조정하고 우세안의 시력이 저하되지 않는지 확인해야 한다. 대부분 가림 치료를 중지하면 쉽게 회복되지만 늦게 발견되면 회복이 안되는 수도 있어 주기적으로 시력을 검사하고 주시 형태를 관찰하여 빨리 발견하는 것이 중요하다.

가림 원인 약시는 나이가 어릴수록 발생 가능성이 높으므로 시력측정이 어려운 어린 소아에서 주시 형태 등을 주의 깊게 관찰하는 것이 중요하다. 특히 5세 이전에는 가림 원인 약시가 발생할 가능성이 높으며 중심외 주시가 동반될 수도 있다. 가림 원인 약시가 발생할 수 있는 감수성은 대체로 나이가 들면서 감소하여 약 12세경이면 거의 없어진다고 하였다.

가림 원인약시를 예방하기 위해서는 우세안과 약시안을 일정한 비로 교대로 가려주는 것이 두 눈을 동시에 열어주는 것보다 효과적이라는 주장이 있는데, 약시안을 가려주는 것이 두 눈으로 볼 때만 나타나는 우세안의 약시안에 대한 억제 자극을 막아주기 때문이다. 종일가림을 하면서 1세에서는 3일간 우세안을 가리고 하루는 약시안을 가려주고, 2세에서는 4:1의 비로,65 3~4세 이상에서는 그 이상의 비로 최대 6:1까지 가려주기도 한다. 이와 같은 방법으로도 약시안의 시력 개선이 없으면 우세안 가림을 연장할 수 있으며 이때에도 시력이나 주시 형태를 잘 확인하면서 경과 관찰해야 한다. 그러나 이러한 교대 가림은 부분 가림을 하는 경우 사용하지 않는 경우가 대부분이다.

경과 관찰은 나이가 어릴수록, 하루 중 많은 시간을 가릴수록 자주 하는 것이 원칙이다. 한편, 가림 원인 약시가 조기에 일시적으로 발생하는 것은 약시안에 변화 여지가 있어 회복 가능성이 높다는 좋은 징후일 수 있다.

치료 기간

가림 치료 기간은 약시 정도, 종류, 기간과 치료 시작 연령 등에 따라 다르다. 치료가 성공적이라면 처음 어느 정도까지는 빠르게 좋아지지만 그 이후는 회복 속도가 늦다. 초기 시력 이 아주 낮을 때에는 대개 치료기간이 길고, 약시 기간이 짧거나 치료시 연령이 빠를수록 치료 기간을 줄일 수 있다. 또 굴절부등 약시는 안경 교정으로 시력이 개선되는 경우가 많고 다른 약시에 비해 예후가 좋다는 보고가 있지만, 사시 약시, 굴절부등 약시, 또는 둘 모두가 같이 있는 경우 모두 치료 효과에 차이가 없다는 보고도 있다. 가림 치료는 약시안 시력이 우세안 시력과 같아질 때까지 계속한다. 협조가 잘 되었는데도 불구하고 3개월 이상 시력이 개선되지 않는다면 가림 시간을 늘리거나 다른 방법을 사용해볼 수 있다

치료 협조도

치료 협조도가 나쁜 것이 치료에 반응이 없는 주요한 원인 중 하나이다. 가림치료의 경우 시력이 좋은 눈을 가리고 약시안으로 일상생활을 할 때 생기는 신체적, 사회적 불편함은 피할 수 없는데, 보호자가 무관심하거나 약시 치료의 중요성과 치료 개념에 대한 이해가 부족한 경우 특히 협조도가 떨어진다. Monitored Occlusion Treatment of Amblyopia Study (MOTAS) 에서 약시 소아에게 하루 6시간 가림을 처방하고 감시기구 (occiusion dose monitors) 를 사용하여 실제 가림 시간을 측정한 결과, 감시 기구를 사용한다는 것을 환자와 보호자가 알고 있음에도 불구하고 실제 가린 시간의 평균은 처방 시간의 반이 안되었고, 실제 가린 총 시간과 LogMAR 시력 향상 사이에 선형 용량 반응을 보여 약시 종류에 무관하게 120시간 가량 가리며 시력이 한 줄 향상된다는 결과를 보고하였다.

그 외 안경 처방이 잘못되었거나, 기질 이상이 동반된 경우 치료에 대한 반응이 떨어질 수 있다.

재발 예방

약시안 시력이 정상이 되거나 치료 목표에 도달한 경우에도 계속 주기적인 관찰이 필요하다. 약시는 8~10세 이상 연령에서도 재발 가능성이 있는데 이는 우세안이 약시가 있던 눈에 계속 억제 자극을 보내기 때문이다 재발의 위험 인자로는 치료 시작 전 약시가 심한 경우, 사시와 굴절부등이 공존할 때, +1.50D를 초과하는 원시 굴절부등 등이 알려져 있다.

재발 예방을 위해 약시안보다 우세안 시력이 조금 덜 나오게 만드는 방법으로 약시안의 치료 효과를 유지할 수도 있다. 시력이 덜 나오게 만드는 방법은 우세안의 굴절 이상을 과교정 또는 부족 교정하거나 Bangerter foil을 사용하고, 이러한 광학적 처벌 치료를 두 눈 교대로 시행하기도 한다. TV 시청이나 흥미 있는 일을 할 때 우세안의 부분 가림을 하여 재발 예방 효과를 볼 수 있다. 반면, PEDIG 연구에서 재발률을 낮추기 위해 가림시간을 서서히 줄이는 것은 유의한 효과를 보이지 않았다. 즉, 하루 6~8시간 가림하던 환자군에서 치료 종료 전 하루 2시간으로 줄인 군 (weaning) 에 비해 가림 시간을 줄이지 않고 바로 끊은 군이 재발위험도가 높았으나 통계적으로 유의한 차이는 아니었다.

약시 환자가 어른이 되어 우연히 좋은 눈의 시력을 잃었을 때, 약시안의 시력이 회복되는 경우가 있다. 반면, 원숭이 실험에서 심한 시자극 차단 약시는 좋은 눈을 적출하여도 시력 회복이 되지 않았다.

굴절 부등 약시

Jampolsky는 근시보다 한눈고도원시에서 약시 치료의 결과가 더 나쁘다고 하였으나, 굴절 부등 원시가 굴절 부등 근시보다 치료에 반응이 좋다는 보고도 있다. von Noorden은 굴절부등에서 원시 또는 근시는 약시 치료의 예후에 큰 차이가 없다고 하였다.

약시와 잠복 눈떨림

잠복눈떨림에서 우세안을 가리는 가림치료는 눈떨림을 유발하므로 약시안 기능이 오히려 악화된다는 의견이 있었으나, 잠복 눈떨림 약시 환자도 우세안 종일가림으로 시력이 호전된다. Simonsz는 잠복 눈떨림 환자에서 종일 가림을 하루 이상 지속하면 진동시 (oscillopsia) 가 감소되는 경향이 있다고 하였고, 이런 이유로 부분 가림보다는 종일 가림을 택하기도 한다.

중심외 주시

비쥬스코프 (visuscope) 가 개발되면서 약시에서 중심외 주시가 흔히 나타나는 것이 알려졌으며, 이 경우 2세 이상에서 반대눈을 가리면 약시안의 비정상 주시로 인해 중심외 주시가 더 악화될 수 있으므로 비정상 주시를 없애기 위해 약시안을 먼저 가려야 한다는 의견이 있었다 (반대가림, inverse occlusion). 그러나 이후 연구에서는 중심외 주시가 있는 약시의 경우에도 기존의 우세안 가림이 가장 효과적인 방법 (특히 나이가 어린 경우) 이며, 반대 가림으로 비정상 주시를 정상화시킬 수 없고 약시를 악화시키는 경우도 있다는 것이 알려졌다. von Noorden은 중심외 주시가 있을 때 5세 이상 에서만 우세안 가림 치료를 하기 전에 며칠 동안 반대 가림을 하며 4세 이상에서 중심외 주시가 있을 때는 약시 치료 예후가 불량하다고 하였다. 약시 발생의 민감기 개념이 널리 받아들여진 이후 과거보다 어린 나이에 약시를 진단하고 치료하게 되면서 중심외 주시가 있는 약시는 줄어든 것으로 보인다. 나이가 어린 환자에서 중심 주시와 중심외 주시를 정확히 판단하기는 어려운 경우가 많아서 약시가 진단되면 우세안 가림으로 치료를 시작한다.

기질 약시

상당 기간 적절한 약시 치료에도 불구하고 치료에 반응하지 않거나 시력이 일부만 개선된다면 기질 약시를 의심할 수 있다. 소아의 경우 눈에 기질적인 이상이 있는 경우라도 가역적인 기능이상 약시가 같이 있을 수 있으므로 일단 약시 치료를 해야 하며 가림 치료로 시력이 개선될 수도 있다.

가림과 수술 시기

약시 환자는 사시 수술 후 결과가 좋지 않을 위험성이 높아서, 약시 치료가 완전히 끝난 후에 사시 수술을 하는 소아안과 의사들이 많다. 영아 내사시 에서는 약시 치료가 수술보다 선행되는 것이 원칙인데, 63 그 이유는

1. 약시 치료 시기가 빠를수록 치료기간이 짧아지고 결과도 양호하기 때문이다. 이때 수술을 먼저 하면 약시치료를 지연시키고 치료기간이 길어질 수 있다.
2. 가림 원인 약시를 예방하기 위해서 두 눈의 시력차이를 관찰하는 것이 중요한데 영아나 아주 어 린 아이에서 내사시 수술 후 미세 사시가 되면 이를 발견하기 힘들다.
3. 수술 후 눈이 정렬되면 보호자는 모든 문제가 해결되었다고 생각하고 약시 치료에 소홀해지기 쉽다.
4. 두 눈의 시력이 서로 비슷해야 안정된 융합에 유리한데, 한 눈이 약시라면 수술 후 미세 사시 또는 정상 이하의 양안시 상태에서 융합을 유지하기가 상대적으로 힘들기 때문이다.

특히 중등도 약시를 가진 영아내사시에서 수술할 경우 성공률이 낮고, 부분 조절 내사시에서 가림 치료후 사시각이 줄어드는 경향이 있으므로 약시 치료를 먼저 하고 수술하는 것이 좋다는 보고가 있다.

반면. 약시 치료를 완전히 끝낸 후에 수술하는 것은 눈의 정렬 이상에 따른 비정상 양안시 기간이 길어져서 수술 후 양안시 예후에 불리할 수 있으므로 먼저 수술하고 수술 후에 약시 치료를 계속하는 것이 좋다는 의견도 있으나, 수술 시 나이와 사시가 있었던 기간 등 여러 요인이 관여알 수 있어서 확실한 결론을 내리기 어렵다. 드물게 중심외 주시를 하는 심한 약시안이 사시 수술 후 시력이 개선되는 경우가 있어서, 나이 든 소아에서 내사시각이 크면 서 심한 약시와 중심외 주시가 있을 때 가림 치료를 시작하기 전에 수술을 먼저 시행하기도 한다.

참고