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중간 포도막염

Smile (토론 | 기여)님의 2024년 12월 9일 (월) 15:20 판 (→‎유리체 절제술)

중간 포도막염 (intermediate uveitis) 은 일차적으로 유리체를 침범하는 염증을 말한다.

용어

용어는 1987년에 International Uveitis Study Group[1]에서 질환이 위치한 부위에 따라 명명한 것이다. 그 이전에 는 1908년 Fuchs[2] 에 의해 처음 소개된 이후로 주변부 포도막염, 평면부염 (pars planitis), 만성 성모체염 (chronic cyclitis), 주변부 포도막-망막염, 유리체염 (vitritis) 등으로 다양하게 기술되어 왔었다. 2005년 The Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group에서 용어에 대한 명확한 정의를 내렸는데, '유리체가 주된 염증 장소인 포도막염'을 말하며, 염증 세포는 주로 평면부, 주변부 망막 혈관, 주변부 맥락막에서 기원한다고 하였다.

만약 특발성이 아니고 라임병과 같은 감염이나 사르코이드증과 같은 다른 포도막염에서 발생한 경우에는, 평면부염이 아니라 중간 포도막염01라는 용어를 사용하여야 한다.

역학

2005년도에 중간 포도막염에 대한 명확한 정의를 내린 이후 이 진단 기준에 의거한 유병률과 발생률에 대한 보고는 드물다. 보고에 따라 다소 차이는 있으나 인구 10만명 당 1.5~4명에서 발생하며[3][4], 포도막염으로 인해 상급 병원으로 의뢰되는 환자 중 4~15.4%로 보고되어 있다[5][6][7].

어느 연령층에나 발생할 수 있으나, 대개 5~30세 정도의 젊은 나이에 호발한다. 남녀에서의 유병률은 차이가 없다는 것이 일반적이나 일부 보고에 의하면 사르코이드증의 경우에는 여자에서 더 많이 발생한다고 하였다[8].

양안을 모두 침범하는 경우는 서양에서 70~90%의 높은 비율로 보고되고 있으나[6][9], 우리나라에서는 5.7%[10], 12.7%[11], 30%[12], 36.7%[13]등으로 많은 차이를 보이고 있다.

병인

발병하는 원인은 밝혀지지 않는 경우가 많으나, 다발 경화증, 특발성 시신경염, 자가면역성 각막 내피세포병증, 사르코이드증, 갑상선 질환, 염증성 장질환과 같은 증후군과 함께 나타나기도 한다[5].

여러 연관성으로 미루어 볼 때, 중간 포도막염의 병인에 자가 면역이 관여한다는 것을 예측할 수 있다. 특히, 평면부염의 경우, 자가 면역이 관여할 것으로 예측되지만 관련 항원은 아직 밝혀지지 않았다. Bora 등[14]은 평면부염 환자에서 36 kDa 핵공 복합 단백질 (nucleopore complex protein) 이 6~8배 높게 측정되었다고 보고하였고, 이 단백질이 염증세포 증식 및 자가 항체 형성에 관여할 것으로 추정하고 있다. Wetzig 등[15]은 면역조직학적 검사에서는 눈더미에 CD4+ T림프구와 대식세포가 많이 관찰된다고 하였다. 또한 포도막염 환자는 대조군에 비해 interleukin 8 (IL-8)[16], soluble intercellular adhesion molecule 1[17] 증가가 관찰되며, IL-8 증가는 염증 활동과도 관련된다.

유전

유전되지는 않으나, 가족력이 있을 수 있다. 사람의 조직 적합성 항원 연구 결과, 몇몇 가족에서 HLA-DR2/DQw1과 같은 항원과의 연관성이 밝혀졌다. 최근 밝혀진 제 2형 조직 적합성 항원은 HLA-DR15, DR51, DR17이다[18]. HLA-DR15를 가지고 있는 경우, 연관된 다른 질환인 다발성 경화증, 시신경염, 발작성 수면 등의 전신 증세가 함께 나타나기도 한다[19]. HLA-A28은 중간 포도막염과 함께 관절통 및 보체 결핍증의 발병과 관련이 있는 것으로 보고되었다[20].

분류

Boke[21]는 1992년, 중간 포도막염을 임상 양상에 따라 분류하였고, Slezak[22]는 염증이 산재된 형태를 다시 두 가지로 분류하였다.

  • 염증이 산재된 (diffuse inflammatory) 형태 : 먼지와 같은 유리체 혼탁이 주로 아래쪽 유리체강 내에 존재하는 형태로, 눈덩이 형태의 침착물이 유체강이나 평면부에 존재하더라도 눈더미와 같은 상당한 양의 삼출물이 없는 형태이다.
    • 장액형 (serous form) : 평면부에 아무런 이상도 없는 형태
    • 염증 침윤형 (infiltrative form) : 평면부가 침범된 형태

이 두 가지 형태 모두 삼출형으로 진행할 수 있다.

  • 삼출형 (exudative) : 심하고 서로 융합된 형태의 삼출물이 섬모체 평면부나 망막 톱니둘레에 존재하는 형태이다. 이런 주변부의 심한 삼출 조직은 망막의 아주 가쪽에서 유리체 내로 손가락 형태로 뻗어나올 수 있다. 만일 후유리체 박리가 존재한다면 유리체 후면이나 주변부 망막에도 삼출물이 있을 수 있지만 수정체 후면에 삼출물이 보이는 경우는 드물다.
  • 혈관증식형 (vasculoproliferative) : 혈관의 변화가 특징적인데, 현저한 혈관초 형성, 혈관주위 침윤, 주변 망막 혈관의 부분적 막힘 등이 병의 경과 중 초기에, 다소 심하게 나타날 수 있다. 신생 혈관은 유리체 기저부에서 (intrabasal) 또는 기저부 밖에서 (juxtabasal) 발생할 수 있다.

임상 소견

환자들은 흔히 흐려 보임, 날파리증, 중심시력의 왜곡 등의 주소로 병원을 찾게 되는 경우가 많고, 별다른 증상이 없는 경우도 종종 있다. 증상은 대개 서서히 나타나며, 충혈, 동통, 눈부심 등은 중간 포도막염에서는 드물다. 약 80%의 환자들이 초진 시나 경과 관찰 중 양안에 질환이 나타나지만, 대개 증상은 한 눈에서만 나타나고 다른 눈에서는 임상적으로 미약한 염증이나, 몇몇 경우에서 약간의 황반 부종을 관찰할 수 있다. 그러므로 한 눈에 임상적으로 증상이 있는 포도막염이 나타났다면 다른 눈을 면밀히 관찰하는 것이 중요하다.

전형적인 중간 포도막염은 임상적으로 비교적 염증이 없는 전안부, 유리체내 세포의 현저한 증가, 아래쪽 유리체강내 눈덩이라 불리는 염증 침착물, 망막 정맥주위염, 자주 발생하는 낭포 황반부종 (CME) 의 특징을 지니고 있다. 한편, 비전형적인 형태를 보이는 경우에는 비교적 임상 경과가 양호한 것으로 알려져 있다.

세극등 검사에서 전안부에는 대개 염증 세포나 전방 흐림이 없거나 1+ 이하로 약간만 존재한다. 각막 후면 침전물이 보이는 경우는 드물지만 홍채후 유착은 있을 수 있으며 대개 아래쪽에 나타난다. 중간 포도막염에서의 특징은 유리체의 염증인데, 유리체내 염증 세포와 유리체 흐림은 미량 (0.5+) 에서 4+까지 다양하게 나타날 수 있다[23].

  • 눈덩이 (snowball) : 전형적인 연노란색의 둥근 염증 침착물인데, 유리체강내 중간 및 아래쪽에서 주로 관찰된다. 박 등[13]은 명확한 눈덩이를 동반한 중간 포도막염의 임상 양상을 알아보니, 눈덩이가 83.6%에서 아래쪽 에 위치하였고, 남자에서 더 많이 관찰되면서 양안 침범은 36.7% 였다고 보고하였다.
  • 눈더미 (snowbank) : 섬모체 평면부에 위치 하는 회백색 섬유막인데, 주로 아래쪽에 존재하나 망막 주변부를 따라 360도 모두에서 관찰될 수도 있대. 눈더미는 이 질환의 전형적인 특징인데, 이것이 관찰되는 경우와 그 정도가 심한 경우는 중간 포도막염이 보다 심각한 형태로 진행되었음을 뜻하므로 보다 적극적인 치료를 고려해야 한다. 병이 진행되면 신생혈관 요소가 함유된 섬유 막으로 변하여 유리체 출혈이나 망막 박리가 발생하기도 한다.

주변부 혈관염 및 혈관초 형성이 망막에서 관찰될 수 있는데, 주변부 정맥주위염이 두드러지는 경우에는 다발성 경화증이나 시신경염을 동반할 가능성이 높다[24]. 폐쇄된 혈관 주위로 신생혈관이 발생하게 되면 유리체 출혈이 발생할 수 있다. 시신경유두 주위 망막 부종이나 황반 부종이 혼하게 발생하여, 이는 시력 저하의 주요한 원인이 된다.

  • FA : 황반 부종이나 유두 부종, 망막혈관염, 망막 허혈 부위, 신생혈관을 파악하는 데 유용하다.
  • OCT : 황반 부종, 망막앞막, 황반 원공을 관찰하는 데 쓰이며, 산동이 잘 되지 않는 눈이나, 중등도의 유리체 혼탁이 있는 눈에서도 유용하게 사용할 수 있는 비침습적 진단 도구이다.
  • 초음파 B스캔 : 백내장이 심한 눈에서 유리체 혼탁의 정도를 관찰하고 후유리체 박리나 망막 박리의 여부를 판단하는 데 유용하며, 안내 종양을 배제하기 위해 쓰일 수 있다.
  • 초음파 생체 현미경 : 평면부 삼출물, 즉 눈더미 및 유리체내 염증 덩어리를 관찰할 수도 있다.

조직병리

  • 눈덩이 : 유리체내에 고립된 림프구, 대식세포, 상피양 세포, 다핵 거대세포로 구성된 육아종이다[25].
  • 눈더미 : 응축된 섬유막으로 유리체 콜라겐, 섬유교세포, 혈관, 임파구, 증식된 무색소 섬모체 상피층으로 구성되어 있다[26].
  • 정맥 혈관염 : 주변부 망막 정맥 주위에 림프구가 침윤되면서 발생한다[25].

감별 진단

약 70%에서 원인 불명으로 발생하지만, 염증성 원인으로 흔히 사르코이드증, 다발 경화증이며, 감염성 원인으로는 매독, 라임병, 결핵을 들 수 있다[27]. 평면부염은 눈더미와 눈덩이를 동반한 원인 불명의 중간 포도막염이며, Thorne 등[28]은 중간포도막염의 36% 에서 평면부염이 동반된다고 보고하였다. Rodriguez 등[27]은 3차 병원으로 의뢰된 중간 포도막염의 22%가 사르코이드증에 의해, 8%가 다발 경화증으로 인한 것으로 보고하였다. 또 다른 연구들에서는 각각 14.8%, 16.2%에서 다발 경화증이 원인이었다고 보고하였다.

예후

호전과 악화를 반복하면서 장기적인 경과를 취하는 경우가 많으나, 대개 5~15년이 지나면 소진 (burn out) 된다. 좋은 시력을 유지하는 것은 질병의 유병 기간보다는 염증의 정도와 황반 부종이 동반되었는지에 달려 있다. 그러므로 염증을 조절하고, 낭포 황반부종이나 망막앞막, 백내장, 녹내장 등의 합병증을 조절하여 시력을 유지시키는 것이 치료의 목표이다. Donaldson 등[29]의 보고에 의하면, 10년 이상 경과 추적 후 평균 시력은 20/30이었고, 75%의 환자에서 20/40 이상의 시력이 유지되었으며, 1/3에서는 치료를 받지 않고 정상 시력이 유지될 정도로 예후가 나쁘지 않았다. Kalinina Ayuso 등[30]은 젊을 때 발병할 수록 시력 예후가 나쁘고, 합병증도 많이 발생한다고 하였으나, 어떤 보고에서는 나이가 어릴수록 병의 관해가 더 잘 생기며, 약 8.6년에 34% 정도가 관해된다고 하였다[31].

합병증

시력 저하 원인으로는 낭포 황반부종, 녹내장, 망막 박리, 유리체 출혈, 백내장 그리고 망막앞막을 들 수 있다. 소아의 경우, 만성 포도막염으로 띠모양 각막병증 발생 시 시력을 상실할 수 있다.

백내장

가장 흔한 합병증으로 약 9~57%[12][13][28][29]에서 나타나는 것으로 알려져 있다. 양상은 다른 포도막염 환자에서와 마찬가지로 주로 후극 백내장이고, 질환에 의해서뿐만 아니라 스테로이드에 의해서도 발병 및 진행할 수 있다. 백내장이 악화되면 초음파 흡입술 및 인공수정체 삽입술을 시행하여 좋은 결과를 얻을수 있다[32][33].

CME

시력 저하의 주된 요인이며 28~64%에서 발생할 수 있는데[12][13][25][28][29] 흡연자가 비흡연자보다 CME의 발생 위험이 높다[28].

안압 상승

안압 상승은 중간 포도막염의 합병증이 라기보다는 주로 집중적인 스테로이드의 투여나 백내장 제거술과 같은 수술 치료의 결과로 나타날 수 있다.

기타

  • 유리체 출혈 : 망막 주변부에 생긴 신생혈관으로부터 야기될 수 있다
  • 망막 박리 : 눈덩이로 인한 지속적인 견인과 염증으로 견인 또는 열공 망막박리가 발생할 수 있으나, 망막박리가 주로 주변부에 국한되어 있어 시력에 영향을 주지 않으며, 진행하여 수술을 받더라도 비교적 시력 예후가 좋다[10][24][29].
  • 섬모체 해리, 저안압 : 말기에는 망막 주변부의 신생혈관막이 유리체 기저부 및 섬모체 평면부로 뻗어 유발될 수 있다. 이 경우에 섬모체염막 제거 및 저안압 방지를 위해 수술적 처치를 시행하여도 시력 예후가 나쁘다[34].

치료

단안 포도막염

감염성 원인이 배제되면, 포도막염의 일차적 치료 선택은 스테로이드이다. 동반된 전신 질환이 있다면 내과와 협의하여 그 질환에 대한 치료가 우선되어야 한다. 전신 질환이 없는 비감염성 단안 증간 포도막염은 전신 스테로이드 치료로 시작하는 경우도 있지만, 대부분 눈주위 스테로이드 주사로 치료를 시작하며, 우선 40 mg/mL 트리암시놀론 후테논낭하 주사 0.1 mL 를 실시한다. 만약 3~4주 후에도 치료 반응이 미약할 경우 추가로 후테논낭하 주사를 시행하거나, 녹내장이 없는 인공수정체안의 경우에는 트리암시놀론 유리체내 주사를 시행할 수 있다.

만약 활동성 염증의 소견 없이 CME만 뚜렷이 관찰될 경우에는 눈 주위 또는 유리체내 스테로이드 주사 전, 점안 스테로이드와 점안 비스테로이드성 항염증제 복합 치료를 먼저 시도해볼 수 있다[35]. 점안 difluprednate는 아주 효과적이나, 점안 프레드니솔론에 비해 안압상승이 발생할 확률이 높으며, 한 연구[36]에 따르면 소아 포도막염 환자의 약 50%에서 안압 상승이 발생하였다고 보고하였다. anti-VEGF 유리체내 주사도 고려해볼 수 있지만, 포도막염에 동반된 CME의 치료로 베바시주맙과 트리암시놀론 유리체내 주사를 비교한 연구에서, 백내장 진행에 대한 합병증을 제외하면 트리암시놀론 군에서 최종시력 향상과 황반 두께 감소에 더 좋은 효과를 나타내었다[37]. 눈 주위 또는 유리체내 스테로이드 주사에 좋은 반응을 보이나, 1년에 3번 이상 염증이 자주 재발하는 경우에는 유리체내 스테로이드 삽입물

  • Retisert® (fluocinolone acetonide sustained drug delivery)
  • Ozurdex® (dexamethasone intravitreal insert)

를 시행한다. 특히 인공수정체안에서는 우선적으로 고려할 수 있으며, 수정체안인 경우에는 백내장 수술과 동시에 시행할 수 있다. 녹내장 환자에서는 녹내장 삽입물과 동시에 시행한 경우 좋은 결과를 나타내었다[38].

지속적인 스테로이드 주사에도 치료 반응이 없을 경우에는 진단적, 치료적 유리체 절제술을 시행한다. 눈더미가 관찰된다면, 냉동 치료를 시행할 수 있다. 주변부 망막 신생혈관이 관찰되면, 레이저 광응고를 시행한다.

유리체 절제술

치료적 유리체 절제술의 적응증은 만성적이고 심한 염증. 지속되는 CME, 오래된 유리체 혼탁이나 심한 유리체 출혈, 견인 또는 열공 망막박리와 망막앞막이다. 유리체 절제술을 시행함으로써 매질의 혼탁을 줄이고, 전방 및 유리체의 염증에 관련된 매개체를 제거하며, 술 후 항염증 약물의 투과를 증진하는 효과가 있으며, 이는 최종 시력의 향상과 CME의 감소에 도움을 준다[39][40]. 그 외에도 망막 주변부와 후극부를 연결하는 견인을 제거할 수 있고，앞쪽 증식 유리체망막병증의 가능성을 최소화할 수 있고，망막 열공, 섬유혈관막, 신생혈관을 찾아서 직접 치료할 수 있고，만성 염증에 의한 CME을 치료하여 유리체 및 망막의 형태를 바로잡고, 필요한 유리체 표본을 얻을 수 있는 효과가 있다.

중간 포도막염을 가장하는 다른 질환을 감별하기 위해 진단적 유리체 절제술을 시행할 수 있다. 진단적 유리체 절제술은 임상적으로 종양이나 세균성, 진균성 감염이 의심되는 경우에 적응이 되며, 특히 안내 림프종을 진단하는데 있어 유용하다[41]. 유리체 표본으로부터 배양이나 세포 검사, 사이토카인 검사，중합효소 연쇄 반응 (polymerase chain reaction) 등을 검사하여 감별 진단에 도움을 받을 수 있다.

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