간헐 내사시
간헐 내사시 (intermittent esotropia)[1] 는 내사위 (esophoria) 라고도 하며 간헐적으로 융합눈벌림이 깨질 때 내사시가 나타나는 질환[2]으로, 특징적으로 피곤하거나 각성이 저하될 때 자연적으로 간헐적인 현성사시가 발현되며[3], 융합으로 조절이 잘되는 상태에서는 편위가 나타나지 않는 양상을 보인다.
역학
유아 내사시 환자들 중 약 11~47% 에서 간헐 내사시를 가지고 있는 것으로 관찰되었으나[4][5], 성인에서의 발생률이나 유병률에 관한 보고는 많지 않다.
Folk[6]는 6개월 이전 영아 내사시에서 간헐 내사시가 흔하다고 하였고, Molarte 등[7]도 40%에서 1세 이전에 발병하며, 28%가 10세 이후에 나타났다고 하였다. de Decker 등[8]은 발병 시기가 10세 이하인 환자가 46명 중 34명(73.9%)이라고 보고하였다.
병인
Raab[9]는 융합 눈벌림과 융합 눈모임의 부조화로 인하여 자주 재발되는 내사위의 일시적인 대상부전이 있는 경우라고 하였고, 근긴장 이상 혹은 비조절성 눈모임자극이 눈벌림 보다 강할 때 내사위의 정도가 늘어나며, 내사위로 유지되지 않게 된다고 하였다.
증상
어린 나이에 발생하면 증상을 느끼지 못하지만, 주로 장시간의 근거리 작업 후 눈피로나 흐려짐을 호소하고[2][3], 융합이 완성된 8, 9세 이후 현성내사시가 나타나는 경우에는 간헐적인 복시를 느끼게 된다. 환자들은 주로 원거리에서 간헐적인 양안 복시를 호소하며, 내편위를 주소로 내원한다.
피곤하거나 아플 때, 융합 눈벌림이 부족한 상태에서 간헐적으로 현성 내사시가 발현되고, 이와 연관된 증상이 나타나는 것인데, 조절이 잘 되는 상태이거나 어릴 때 발생하면 대부분 증상을 느끼지 못하며 융합이 완성된 8~9세 이후 현성 사시가 발생되면 특징적으로 주기적인 복시나 혼란시를 느끼게 되고, 특히 긴 시간 공부를 하거나 각성이 저하될 때 주로 근거리 복시를 호소한다. 현성 사시가 나타나기 전에는 모호한 눈피로나 흐려보임만을 호소하며, 대부분 어린이에서는 무증상이고 내편위가 부모에 의해 인지되어 내원한다고 하였다.
감각 이상
간헐 내사시 어린이에서 내사시를 보이지 않을 때 에는 정상 양안시를 보이지만 현성 사시가 있는 동안에는 복시를 피하기 위해 억제나 이상 망막 대응 같은 감각 적응이 일어난다. 그러나 Hynn 등47은 사위나 간헐 내사시에서 두 눈을 동시에 쓸 때에도 황반 억제를 보이거나 망막 중심오목 시각 방향의 불안정성이라 불리는 상태가 유발될 수 있으며，이것이 양안시 기능 이상의 회복에 장애물이 될 수 있다고 하였다. 그러므로 황반 억제를 보이는 환자에서도 주변 망막의 자극으로 융합 기능이 가능하지만 두눈 주시 상태에서 황반 억제는 입체시 감소의 원인이 된다.
치료
내사위나 간헐 내사시의 치료 목적은 다른 형태의 잠복 혹은 현성사시와 마찬가지로 환자가 편안하며 기능적으로 완전한 양안시를 갖는 것이다. 경우에 따라 치료 방법이 다르지만 중요한 점은 내사위 자체가 눈피로나 양안시 기능저하를 초래하지 않는다면 치료의 대상이 아니라는 것이다.
비수술
+1.25 D 이상의 원시가 있으면서 증상이 있는 내사위 환자는 내사시와 마찬가지로 굴절 이상을 먼저 교정하고, 높은 AC/A비를 가지면서 원시가 없이 증상이 있는 내사위에서는 이중 초점 렌즈나 축동제 사용을 먼저 고려한다. 프리즘 바닥을 바깥으로 하는 것이 증상을 줄이는 데 도움이 되나, 프리즘 처방은 환자의 불편을 덜어주는 일시적 치료이며 근본적인 치료는 아니다. 보통 내사시각의 1/2~1/3 에 해당하는 프리즘을 처방하는데, 이는 융합 눈벌림을 완전히 억제하지 않으면서 비조절 내사위에서 증상을 경감시키는 효과가 있으며, 사시각 전부를 프리즘으로 교정해주면 융합 눈벌림의 필요가 없어져 점점 프리즘 안경에만 의존할 수도 있다. 조절과 같은 동적 요인에 의한 내사위에서는 프리즘 처방에 의해 내사위가 증가하거나 편히 느낄 수 있는 프리즘의 크기가 증가할 수도 있다. 그럼에도 불구하고 시기능 훈련에 잘 반응하지 않는 나이든 환자에서 프리즘을 사용해 볼 수 있으며，어린아이에서는 수술 전에 융합을 유지시키기 위해 일시적으로 프리즘을 사용하기도 한다 (prismatic orthophorization).
수술
근육 눈피로가 있거나 자주 사시가 나타 날 때，복시 같은 증세가 있을 때 굴절 이상을 완전히 교정한 뒤，사위의 크기가 과교정의 위험이 적은 12 PD 이상으로 안정되었을 때에 시행한다. 수술의 양은 잠복이나 간헐성 혹은 현성에 관계 없이 사시각을 모두 교정하여 눈을 똑바르게 하는 것을 목표로 한다. 두눈 내직근 후전술이 가장 흔히 사용되지만 한 눈에서 내직근 후전과 외직근 절제를 선택할 수도 있다. 소아의 경우 약간 과교정이 되어도 융합이 가능하지만 어른의 경우 크기가 아무리 작더라도 속발 외사시가 되면 복시가 생겨서 견디기 힘들다. 운동 장애를 극복할 수 있는 융합력의 범위는 나이가 들수록 감소하므로 어른 특히 50세 이상의 연령에서의 사위 환자에서는 먼저 프리즘 처방과 같은 비수술적 치료를 먼저 시도하고 마지막으로 수술을 선택한다[7].
참고
- ↑ 최신 사시학 5판, 2024 (한국 사시 소사안과 학회, 도서출판 내외학술)
- ↑ 2.0 2.1 von Noorden GK et al. Binocular vision and ocular motility : theory and management of strabismus, 6th ed. St Louis:Mosby, 2002;311-4.
- ↑ 3.0 3.1 Reinecke RD. Management of intermittent esotropia. South Med J. 1976 Dec;69(12):1588-90. doi: 10.1097/00007611-197612000-00029. PMID: 828301.
- ↑ COSTENBADER FD. Infantile ET. Trans Am Ophthalmol Soc. 1961;59:397-429. 연결
- ↑ Taylor DM. Congenital ET : management and prognosis. New York: Intercontinental Medical Book Corp., 1973;87.
- ↑ Folk ER. Intermittent congenital ET. Ophthalmology. 1979 Dec;86(12):2107-11. 연결
- ↑ 7.0 7.1 Molarte AB et al. Clinical characteristics and surgical treatment of intermittent ET. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1991 May-Jun;28(3):137-41; discussion 142. 연결
- ↑ de Decker W et al. Intermittent ET. Strabismus. 2008;16(4):145-8. 연결
- ↑ Raab EL. Difficult ET entities : principles of management. In: Rosenbaum AL, Santiago AP, eds. Clinical strabismus management. Philadelphia: W.B. Saunders, 1999; chap. 9.