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망막 중심정맥 폐쇄 (원본 보기)

2023년 5월 8일 (월) 08:42 판

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 === 시력 경과 ===
 Central Vein Occlusion Study (CVOS) 통해서 알 수 있는데 진단 시 시력이 최종 시력에 중요한 예후 인자였다<ref>Baseline and early natural history report. The CVOS. ''Arch Ophthalmol''. 1993 Aug;111(8):1087-95. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7688950/ 연결]</ref><ref>Decroos FC et al. The natural history of RVO : what do we really know? ''AJO''. 2011 May;151(5):739-741.e2. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21501702/ 연결]</ref>. 초진 시력이 20/40 이상인 경우 대부분 이 시력을 유지하였으나, 20/50에서 20/200 사이인 경우 다양한 경과를 보였는데 41%에서는 이 시력을 유지하였고 21%에서는 20/50 이상, 38%에서는 20/200 미만이었다. 초진 시력이 20/200 미만으로 좋지 않았던 경우는 개선 가능성이 20%에 불과하였다<ref>Natural history and clinical management of CRVO. The CVOS Group. ''Arch Ophthalmol''. 1997 Apr;115(4):486-91. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9109757/ 연결]</ref>.
-== 전신 질환 치료 ==
-고혈압 및 당뇨와 같은 전신혈관 위험인자의 확인 및 치료가 CRVO 환자에서 중요하다. 아스피린, 헤파린, 와파린 등 전신 항응고제의 사용은 자연 경과에 비해 우월한 결과를 입증한 바가 없다.48 치료 농도를 유지하고 있는 와파린 복용 환자에서 CRVO가 발생한 경우가 보고되기도 하였다. 그러나 항응고제의 사용은 전신혈관질환이 있는 환자에서 안구 외 전신의 혈전 발생을 예방하는 데 도움이 된다. 전신적 혈액 희석49이나 펜톡시필린(pentoxifylline)50 등의 혈액점성 저하제의 사용이 시력 호전이나 황반부종의 감소에 도움이 되고 비관류 CRVO로의 전환을 감소시킨다는 보고가 있다.
-== 안구 신생혈관에 대한 치료 ==
-CVOS에 따르면 PRP가 시력 호전에 영향을 주지는 못했으며, 안내 혈관신생 또는 신생혈관 녹내장을 예방하기 위해 필요하다고 하였다. 하지만 비관류 CRVO가 있는 눈에서 예방적인 목적으로 PRP를 시행할 필요는 없고 발병 초기에 자주 검사하여 안내 혈관신생이 관찰되는 즉시 광응고술을 시행할 것을 권고하였다. 신생혈관의 퇴행은 범망막광음고술 후 90%에서 1~2개월 이내에 보였다 32 범망막광음고술 후 지속적인 혈관신생을 면밀히 추적해야 하며, 진행을 보이는 경우 추가적 광응고술을 시행할 수 있다.
-PRP의 예방적 시행은 비관류 망막중심정맥폐쇄와 함께 NVI/NVA 발생의 위험인자 (남성, 짧은 유병기간의 망막 중심정맥 폐쇄, 광범위한 망막 비관류 및 광범위한 망막 출혈) 가 있거나 잦은 경과관찰이 불가능한 경우에 고려될 수 있다. 유리체 내 anti-VEGF 주사는 안내 혈관신생을 빠르게 일시적으로 퇴행시키지만, 이의 완전한 치료를 위해서는 PRP와 함께 보조적으로 사용되어야 한다.47
-== 대체 치료 ==
-=== 맥락막-망막 정맥 문합 ===
-관류 CRVO 환자의 비측 망막에서 망막과 맥락막 혈액 순환 사이의 문합 (chorioretinal anastomosis)을 아르곤이나 Nd:YAG 레이저 또는 외과적 경망막 정맥 천자술 (transretinal venipuncture technique) 로 인위적으로 만들어 망막 정맥으로부터 정체된 혈액을 맥락막 혈관으로 순환시켜 치료하는 방법으로 일부 시력 호전을 보였으나 잦은 합병증 발생이 문제점으로 지적되었다51-53.
-=== 조직 플라스미노겐 활성제 (tPA) ===
-망막 중심정맥 내 혈전에 대한 직접적인 치료로 제안되었다. 유전자 재조합 tPA는 플라스미노겐을 플라스민으로 전환시켜 혈전을 용해시키는 합성 섬유소 용해물질로 혈전의 크기를 줄여 혈관 내 혈전의 이동 또는 폐쇄 정맥의 재관류를 기대할 수 있다. 전신적 투여와 유리체강 내 주사, 망막하 주입，망막혈관 내 주입 (retinal endovascular delivery) 등 여러 가지 경로로 시도되어 왔으나 연구들이 대조군이 없는 연구들이었고 상반되는
-결고H 보고하고 있어 효과를 입증하기 어렵다.54-57
-== 수술적 치료 ==
-=== 유리체 절제술 ===
-망막 혈관신생으로 인해 이차적으로 발생한 유리체 출혈이 흡수되지 않는 경우 유리체 절제술을 시행할 수 있다. 망막 전막과 섬유혈관 증식이 합병된 경우 함께 제거할 수 있고 [[범망막 광응고]]를 완전하게 마무리할 수 있다는 장점이 있다. 광범위한 전안부 혈관신생 및 [[신생혈관 녹내장]]이 있는 경우에는 전방내 녹내장 유출 장치 삽입 시 발생할 수 있는 전방 출혈을 줄이외 위해 유리체 절제술 및 안내 레이저를 시행하면서 동시에 유출 장치의 후방 삽입을 시도할 수 있다.
-동반된 황반부종에서 유리체-황반 견인이 동반된 경우 유리체 절제술과 함께 내경계막을 제거하는 방법이 효과가 있다<ref>Liang XL et al. PPV and ILM peeling for RVO ME : a pilot study. ''Ann Acad Med Singap''. 2007 Apr;36(4):293-7. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17483861/ 연결]</ref><ref>Raszewska-Steglinska M et al. PPV w ILM peeling for RVO ME. ''Eur J Ophthalmol''. 2009 Nov-Dec;19(6):1055-62. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19882567/ 연결]</ref>. 하지만 뚜렷한 견인이 없는 황반부종의 경우 유리체 절제술이 효과가 있다는 주장에 대해서는 아직 논란이 있다. 또한 수술을 시행한 경우 약동학적 변화로 인해 유리체내 약물 주사 시 그 지속 시간이 줄어들고 효능이 떨어질 수 있다는 점을 고려해야 한다<ref>Hahn P. Successful treatment of wAMD following single bevacizumab failure using aflibercept in a vitrectomized eye. ''Clin Ophthalmol''. 2014 Oct 17;8:2129-31. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25378900/ 연결]</ref>.
-=== 방사상 시신경 절개술 ===
-시신경이 안구로 들어갈 때 망막 중심동맥 및 중심정맥을 포함하고 있어 해부학적 병목을 형성한다는 점에 착안해 CRVO의 원인을 공막 출구에서의 신경혈관 압박 현상으로 생각하여 공막 출구에 대한 감압술로 방사상 시신경 절개술 (radial optic neurotomy) 이 시도되었다. 일부 연구에서 시력 개선이 있었지만 이후 많은 시술 관련 심각한 합병증들이 보고되고 효과적인 유리체내 약제를 사용할 수 있게 되면서 현재는 거의 사용되지 않는다<ref>Weizer JS et al. Radial optic neurotomy as treatment for CRVO. ''AJO''. 2003 Nov;136(5):814-9. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14597031/ 연결]</ref><ref>Arevalo JF et al; Pan-American Collaborative Retina Study Group (PACORES). Radial optic neurotomy for CRVO: results of the PACORES. ''Retina''. 2008 Oct;28(8):1044-52. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18779709/ 연결]</ref><ref>Opremcak EM et al. Radial optic neurotomy for CRVO : 117 consecutive cases. ''Retina''. 2006 Mar;26(3):297-305. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16508430/ 연결]</ref>.
-== 추적 경과 관찰 ==
-혈관신생 합병증을 조기에 발견하기 위한 추적 관찰 간격은 초진 시력에 의해 결정된다. 이는 시력이 낮은 경우 비관류의 발생 정도가 더 높고 [[홍채 신생혈관]], [[전방각 신생혈관]] 발생 위험이 더 높기 때문이다.
-* 초진 시력 ≥ 0.5 : 첫 6개월 동안은 1~2개월마다 검사를 하고 이후 안정되면 1년에 한 번씩 검사
-* 초진 시력 < 0.5 : 첫 6개월 동안은 매달, 이 후 6개월 동안은 두 달에 한 번씩 검사
-경과 관찰 중 시력이 20/200 미만으로 감소하는 경우에는 관류 상태 및 혈관 신생 여부를 재평가한 후 추가로 6개월 동안 매달 검사를 시행하도록 한다. 동반된 황반 부종에 대해 유리체내 약물 치료를 받는 환자의 경우에는 그 치료 반응에 따라 추적 관찰 간격을 조절하게 되는데 수년간 지속적인 모니터링과 재치료가 필요할 수 있다.
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