대상포진

대상 포진 (herpes zoster)

역학

수두-대상포진 바이러스(VZV) 감염의 혈청학적 검사 상 미국인의 약 95%가 감염되어 있는 것으로 나타난다. 백신이 나타나기 전인 1995년 이전에는 매해 약 400만명의 미국인이 감염되었으며, 15세 이전에 인구의 90% 감염이 보고되었다. VZV의 두 번째 질환군인 대상 포진은 평생 동안 약 10~30%의 사람이 감염되는 것으로 이야기되며, 해마다 1.2~6.5사례/1,000인-년 의 새로운 감염이 보고된다. 이를 계산하면 해마다 50만명의 새로운 환자가 나타나는 것이다. 백신이 나타난 후에 새로운 사례의 발생이 과연 줄었는지에 대해서는 아직 결론을 내리지 못하고 있다. 어떤 보고에 의하면 줄었으나, 다른 보고에 따르면 변화가 없었다.

위험 인자

• 연령의 증가 : 중요한 위험 인자로, 75세 이상의 경우 10/1,000사례가 해마다 발생하며, 85세 이상의 경우 한 차례 이상 대상 포진을 경험할 확률은 50%로 높아진다.
• 세포 독성 면역의 감소 : 항암제를 복용하는 환자나 장기 이식 후 면역 억제제를 복용하는 경우 발병 위험도가 급격하게 증가한다.
• 매독, 결핵, 말라리아, 감정적 및 신체적 외상
• HIV 감염과 같은 면역 저하 상태

발생과 관련하여 성별, 인종, 계절의 선호는 없는 것으로 알려져 있다.

소아

어린이에서 발병하는 경우는 극히 드물지만 일단 발병하면 예후가 매우 불량하다. 일반적으로 5세 미만에서 대상포진이 발병할 확률은 연당 0.2/1000사례지만 15~19세 사이는 0.6으로 증가하며, 특히 소아 악성 종양이 있는 경우 위험도는 122배나 증가한다. 이외에 모체에 있을 때 VZV에 감염된 경우나 1세 미만에 감염된 경우도 위험군에 속한다. VZV 백신도 위험인자에 속하는데, 예방 시 생백신을 사용하기 때문이다. 일반적으로 1세 미만에서 수두가 발생하면 소아 때 대상포진이 발벙할 확률이 2.8~20.9배로 증가한다.

발병 기전

VZV는 1차 감염 후에 대상 포진 병변으로부터 감각 신경의 축삭을 따라 혹은 혈행성으로 다양한 신경절의 신경 세포핵으로 이동한다. 바이러스는 이 곳에서 잠복기 상태를 형성하며 숙주 유전자에 삽입되기도 한다. VZV가 어떻게 신경절 세포의 신경 세포나 위성 세포에서 잠복기를 형성하고 재활성화 되는지는 아직 거의 알려지지 않았다. 하지만 숙주 유전자의 incorporated gene에서 활성 물질이 계속 형성되는 것은 알려져 있다.

일단 신경절에서 재활성화된 VZV는 세포 내에서 증식하고 신경을 따라 피부나 점막으로 이동한다. 대개 가슴 아래 혹은 허리 위쪽의 편측 피부 분절을 따라 이동하는 것으로 알려져 있는데, 이동 시 심한 통증과 압통이 유발된다. 뇌신경 침범은 전체의 약 13~20% 정도를 차지하며, 5번 신경이 가장 흔하게 침범된다. 재활성화와 관련된 요소는 연령, 외상, 면역 상태, 신경의 퇴행성 변성이라고 알려져 있다.

임상 소견

급성 대상포진 발작이 있기 1~4일 전 전구 증상이 나타나는데, 열, 오한, 두통, 감각 저하, 통증, 작열감, 가려움, 발작이나 부종 등이 있다. 감각신경 말단으로부터 바이러스가 방출되면 구진 홍반의 발진이 형성되고 수포로 진행하는데 약 24시간 정도가 소요된다. 피부 병변은 발진과 수포가 대표적인 병변이며, 수포들이 파열되며 출혈성 병변이 생길 수도 있다. 대개 2~3주 정도 후 급성기 병변은 소실되나 동통이 지속될 수 있는데, 이를 대상포진 후 신경통이라고 한다.

눈 주변의 피부 및 눈꺼풀

눈꺼풀의 부종은 대개 대상포진 눈 감염의 첫 증상으로 나타나는 경우가 많고, 가려움, 감각 저하, 통증 등과 같이 동반된다. 이후에 구진 홍반의 발진과 수포 발진이 차례로 발생한다. VZV는 피부 병변 발병 후 7일까지 피부 배양 검사에서 검출되며, 얼마나 깊이 피부를 침범했는지에 따라 세균에 의한 2차 감염이 발생할 수 있다. 보통 수포는 2~3주 지속되며 패임을 남기거나 색소 침착을 일으킨다.

각막

각막에서는 매우 다양한 병변이 다양한 기전에 의해 발생할 수 있다.

검사 및 진단

대개 특징적인 임상 소견과 환자의 증상으로 별 어려움 없이 진단할 수 있으므로 검사실 검사가 필요한 경우가 많지 않다. 그러나 HSV 감염, 농가진 등과 같은 병과 감별하기 힘든 경우 검사실 검사가 필요하다.

• 형태학적 검사 : 헤르페스 바이러스를 확인할 수 있으나 이들 간의 아형을 확인할 수는 없다. 가장 간단한 방법은 Tzanck 도말로 여러 염색 방법을 동원하여 채취된 조직에서 거대 다핵세포와 특징적인 호산성의 핵내 봉입체를 발견하는 것이다. 염색은 H&E, 김자, papanicolaou, 라이트, toluidine blue 등을 사용한다. 이외에 광학 현미경이나 전자 현미경을 사용하여 검사할 수 있다.
• 면역학적 방법 : 숙련도 높은 검사자가 필요하며, 면역 형광 및 면역 효소 염색이 배양에 비해 훨씬 민감한 방법이므로 주로 이용된다. 또한 PCR을 이용한 방법도 민감도 높게 이용할 수 있다. 그러나 이 방법은 비활동성 바이러스 입자 또는 재발성 질환과 활동성 바이러스 질환이 감별되지 않는다는 단점이 있다. 샘플로부터 VZV를 배양하여 확진한다.
• 면역 혈청을 이용한 방법 : 감염이 급성인지 만성인지 확인하는 데 도움이 된다. 여러 면역 혈청을 이용한 방법으로 IgM 항체가 4배 이상 증가된 것이 확인되면 급성 감염을 확진할 수 있다.
• 세포 매개 면역 상태를 확인 : VZV 항원을 환자의 말초 림프구에 노출시켜 증식 잠재력을 측정하는 방법이다. 그러나 기술적으로 어려워 널리 이용되지 않는다.

약물 치료

• 경구 acyclovir (800mg, 5회/일, 7~10일) : 일반적으로 면역성이 있는 사람들에게는 바이러스의 확산이나 질병 기간을 줄이며, 통증을 경감하고, 가지모양 병변, 상공막염, 홍채염, 기질 각막염의 빈도도 줄이는 것으로 알려져 있다. 하지만 가장 두려운 합병증인 시신경병증, 망막 침범, 유리체염 등을 줄이는 것에 대해서는 아직 확실한 근거가 없다.
  예방적인 장기간의 경구 acyclovir 복용이 장기 이식을 받은 경우나 지연성 VZV 감염이 있는 경우에 도움이 된다고 하며, 면역 기능이 정상인 경우에도 발진이 시작된지 72시간 이내에 사용하면 도움이 된다고 한다.
• 주사 acyclovir : 면역 저하 환자들에게 이용된다.

1. 3개월~12세의 정상 면역 환자 : 30mg/kg/하루, 8시간 간격으로 나눠서, 7~10일
2. 13세 이상 정상 면역 환자 : 경구 또는 30mg/kg/하루, 8시간 간격으로 나눠서, 7~10일
3. 3개월~12세의 면역 저하자 : 60mg/kg/하루, 8시간 간격으로 나눠서, 7~10일
4. 13세 이상의 면역 저하자 : 30mg/kg/하루, 8시간 간격으로 나눠서, 7~10일

수술 치료

회복되지 않는 각막의 상처, 용해 그리고 천공을 치료하기 위해 시행한다. 덜 심한 노출 각막염은 눈꺼풀 재건술이나 보툴리눔 (보톡스) 유발 눈꺼풀 처짐을 시행할 수 있다. 눈꺼풀 봉합술은 아물지 않는 각막 표면의 상처 치료에 아직도 널리 이용되고 있으며, 접합제, 테이프, 띠 (strip) 등이 보조적으로 이용된다.

각막 천공의 경우 크기가 작으면 치료 콘택트렌즈나 각막편 이식 혹은 치료 목적의 각막 이식을 생각해볼 수 있다. DALK나 전층 각막 이식 등도 사용될 수 있다. 대개 대상포진 눈감염에 있어서 전층 각막 이식 등의 치료는 시력과 관계 없이 수복적 (tectonic) 으로 치료한 경우가 많았으나, 최근의 보고에 의하면 시력 재활을 통해 좋은 시력과 함께 각막이 잘 유지되는 경우도 많다고 한다.

참고