전부 기질 천자

1986년 McLean 등은 치료에 반응하지 않는 진무름 환자에서 20게이지 곧은 주사침으로 상피를 통과해 전부 기질에 여러 개의 얕은 천자를 가한 효과를 보고하고, 이 기법을 전부 기질 천자 (anterior stromal puncture; ASP) 로 명명했다. 천자 깊이를 일정하게 하고 불필요한 반흔 형성을 막으며 천자의 재현성을 높이는 각막 미세 천공을 위한 저렴한 일회용 기구들이 개발되었다. 이러한 기구들은 사체와 임상 연구를 통해 곧은 주사침을 이용한 전부 기질 천자와 비슷한 성공률을 보였고, 천공이 거의 없이 균일하고 반흔이 없는 얕은 천자가 가능함이 검증되었다.

원리

천자 후 천자된 공간을 상피가 채우게 되고 완전한 부착 복합체가 형성될 때까지 마치 점 용접에서와 같이 느슨한 상피판을 아래쪽의 기질에 붙여주는 역할을 한다는 가설이 제기된 바 있다. Katsev 등은 0.1mm 깊이의 천자를 통해 섬유화가 촉진되고 새로운 바닥막이 형성됨을 보고했다. Hsu 등은 수포 각막병증 환자에서 기질 천자 후 시행한 전자 현미경과 면역조직화학 염색을 통해 천자 부위 및 인접한 판누스 조직에서 섬유 결합소, 제 4형 아교질, laminin이 발견되었고 각막 상피가 결합 조직에 부착함에 있어 이러한 세포외 기질의 생산이 중요함을 보고한 바 있다.

효과

천자를 한 번 시행한 후 수년간 추적 관찰을 받은 환자의 약 80%에서 효과가 있음이 보고된 바 있다. 실제로 이환된 범위보다 치료 범위가 작은 경우 치료한 부위 밖에서 흔히 재발하는데, 이 때는 보다 광범위하게 재치료하는 것이 효과적이다. 외상과 연관되어 동일한 부위에 계속 재발하는 경우나 바닥막 이상증이 경미한 경우에 가장 효과적으로 사용될 수 있다.
MacRae는 전체 각막의 천자가 중등도의 바닥막 이상증 환자에서 효과적일 수 있다고 보고한 바 있으나, 자주 재발하고 다발성인 진무름으로 인해 시력 저하가 있는 환자는 전부 기질 천자보다 표층 각막 절제가 더 효과적이다.

적응증

• 반복 각막 짓무름 : 특히 시축을 침범하지 않은 짓무름에 이상적인 방법이다. 이러한 짓무름은 보통 외상 후에 발생하며, 에피소드와 에피소드 사이 또는 급성기에 죽은 조직 제거술 없이 느슨하고 불규칙한 각막 상피를 통해 언제라도 가능하다.
• 시력 개선의 여지가 없어 각막 이식의 적응증에 해당하지 않거나 비수술 치료를 받을 수 없는 경우
• 각막 이식을 대기하고 있더라도 반복적인 진무름으로 인해 불편을 호소하는 수포 각막병증 환자 (수포가 국소적으로 발생할 때 가장 적합하다.)

장점

간단하고, 비용이 적게 들고, 외래에서 시행할 수 있고, 불편을 적게 유발하며, 안전하다.

단점

각막천공의 위험성이 있고 각막에 영구적인 반흔이 남게 되므로 반흔이 시축에 있는 경우 시력 감소를 야기할 수 있다.

방법

시술 전

통상적으로 점안 마취 후 세극등 하에서 시행한다. 세균 감염을 막기 위해 시술 전 예방적 항생제를 점안하며, 형광 염색은 시술 중 치료 범위를 시각화하는 데 도움이 된다.

시술

눈벌리개를 거치하고 구 부린 23 혹은 25게이지의 주삿바늘로 각막에 부분천자 （각막기질의 약 10-20% 깊이 혹은 0.1mm）를 시행한다. 굵 은 주삿바늘은 구부리기 힘들고 30게이지 주삿바늘은 제어하기 힘들다.36 곧은 주삿바늘을 사용할 수도 있으 나 각막천공의 위험성이 증가한다.35 끝 부근의 사면을 구부린 짧은（5/8인치） 주삿바늘을 ImL 주사기에 장착해용하는 것이 효과적이고 안전한 방법이다.36 구부러 진 바늘 끝은 천공을 시행하는 동안 각막면과 수직이 되 게 유지한다. 각각의 천공은 0.5~1.0mm 간격으로 가까 이 위치해야 하나 서로 맞닿아서는 안 되며，짓무름 경 계 밖 1〜2mm까지 시행한다. 느슨한 각막상피는 때때 로 역반사조명으로 확인이 가능하고 보통 세극등현미경 에서 보이는 짓무름의 경계보다 넓기 때문에 치료 범위 에 정상으로 보이는 각막도 포함해야 한다. 표준화된 주 삿바늘로 동공 부위에 시술한다 하더라도 객관적，주관 적 눈부심검사에서 이상이 보고되지는 않았지만37 동공 부위의 치료는 가급적 최소화해야 한다.

시술 방법

시술 중 환자가 눈을 깜빡이거나 움직이지 않는 것이 중요하며, 시술 대상의 반대편 눈에도 점안 마취제를 투여하면 도움이 된다. 표준화된 일회용 기질 천자침을 주사기에 붙여 사용할 수 있는데, 이러한 기구는 시술하는 동안 환자가 직접 볼 수 없으므로 환자의 불안 해소에 도움이 될 수 있다.

끝을 구부린 25~27 게이지 주사 바늘을 이용하여 0.5mm 간격으로 보우만층을 관통하는 여러개의 각막 표층 천자를 만들며, 천자 간격은 중복되지 않게 가까이 시행한다. 실제 상피 이상 부위는 세극등 현미경에서 보이는 진무름의 범위보다 큰 경우가 대부분이기 때문에 천자는 진무름 경계 밖 1~2mm까지 정상으로 보이는 각막을 포함하여 시행한다. 동공 부위는 가급적 최소한 치료하는 것이 좋지만 실제로 동공 부위 시술 후 시력 저하가 일어나는 경우는 드물다.

시술 후 처치

시술 후 tobramycin 안연고나 fluoroquinolone 점안약 같은 항생제를 국소 투여하며, 0.25% scopolamine과 같은 조절 마비제와 함께 NSAID를 점안한다. 수분 함량이 많은 콘택트렌즈를 1~2일 정도 유지할 수 있으나 감염의 위험만 증가시킬 뿐 실제로 환자의 불편감 해소에 도움이 되지는 않는다. NSAID는 환자의 증상에 따라 하루 3회까지 2~3주간 투여하며 경구 소염진통제 처방도 필요하다. 일단 재상피화가 완료되면 치유된 각막 상피를 보호하고 표면 윤활을 위해 고삼투 안연고를 하루에 3~4회씩 수주 동안 사용한다. 이후 부착 복합체 형성이 완전히 끝날 때까지 적어도 6~12개월 이상 고삼투 안연고를 자기 전에 투여한다.

Nd:YAG 레이저

Neodymium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) 레이저 역시 앞 각막기질에 비슷한 반흔을 만들기 위해 사용되어 왔다. Nd:YAG 레이저를 이용한 앞기질 미세천자는 느슨한 각막 상피 혹은 상피 결손이 발생한 부위에 죽은 조직 제거술 없이 시행하며, 점안 마취 하에 각막 상피밑 조직 혹은 표층 기질에 0.3~0.6mJ 세기의 레이저를 조사한다. 치료 범위와 시술 후 관리는 바늘로 시행한 앞기질 미세천자와 비슷하다.

합병증

• 각막 천공 : Laibon 등은 곧은 주사침을 사용할 때 나타날 수 있는 각막 천공의 위험성을 제기했고, 실제로 20게이지 곧은 주사침을 사용한 시술에서 각막 천공이 여러 차례 보고되었다. 천자 시술 도중에는 환자의 머리가 서서히 뒤로 밀려나는데, 환자가 이를 인지하는 순간 갑자기 앞으로 다가올 수 있기 때문에 숙련된 의사에게도 각막 천공의 위험성은 항상 존재한다.

참고