갑상샘 눈병증/치료

갑상샘 눈병증/치료

somatostatin 유사체

Neuroendocrine 기원의 세포나 단핵구 (림프구) 에 존재하는 somatostatin 수용체를 이용한 방법이 시도되고 있다.

• octreotide : TAO 환자에서 단핵구 안와에 침윤하므로, octreotide를 주사하면 효과적 일 수 있으나 작용 시간이 짧아서 하루에도 여러 번 주사해야 하는 단점이 있다.
• lanreotide (Somatuline®) : 작용시간이 길어서 2주에 1번 정도 주사하는데, 급성 염증기에만 효과가 있으며 가격이 너무 비싸고 효능이 확실하지 않아서 아직 많이 쓰이지는 않는다.

안와 감압술

안와 감압술의 적응증은 압박 시신경병증으로 인한 시력 감소, 노출 각막염, 심한 안구 돌출로 인해 얼굴의 모습이 심하게 변형된 경우 등이다. 수술 기법이 점차 발달함에 따라 근래에는 미용적인 목적으로도 많이 시술되고 있다.

압박 시신경병증을 가지고 있는 환자에서 수술의 목적은 안와첨 부위를 감압하여 시신경에 대한 압력을 완화하여 시력을 회복시키는데 있다. 시력과 안구 운동에는 이상이 없으나 안구 돌출이 심해서 수술을 받는 환자에서는 수술로 인한 안구 운동 장애 등의 합병증을 피하면서 눈이 적절하게 뒤로 들어가도록 해주어야 한다. 그러므로 환자에 맞는 적절한 수술 방법을 선택함으로써 가장 좋은 결과를 가져오도록 해야 한다.

심한 제한 눈운동 장애가 있는 경우, 혹은 안와에 섬유화가 심한 경우에는 수술 후 원하는 만큼 감압술의 효과가 나타나지 않고 안구 하방 편위나 심한 눈운동 장애의 합병증이 생기는 경우가 많 으므로, 이런 점을 미리 환자와 충분히 상의하고 수술 여부와 방법을 결정하는 것이 좋다. 수술 전에 안와 CT를 촬영하여 해부학적 변이나 코곁굴 질환이 없는지를 알아보아야 한다.

안와 감압술은 보통 하벽과 내벽의 감압술 이 많이 사용되고 있으나 안와 외벽의 감압술이 복시와 안구 위치 이상과 같은 합병증이 적게 발생한다고 하여 점차 시행이 늘고 있으며, 최근에는 내 벽과 깊은 외벽을 함께 제거하는 균형 감압술을 하기도 한다.

하벽과 내벽 감압술

위턱굴 경유

위턱굴을 통한 수술 방법은 안과 의사메게는 해부학적으로 익숙하지 않은 수술 방법이라 처음에 수술을 익히기가 어려운 단점이 있다. 그러나 오래된 수술 방법으로 하벽과 내벽의 두 벽 감 압에 많이 사용되어 왔고 벌집굴을 좀 더 뒤까지 제거할 수 있으므로 안와첨 부위의 감압은 결막 구석을 절개하여 안와로 접근하는 방법보다 더 뒤까지 할 수 있는 장점이 있다. 그러나, 감압술을 시행한 환자의 1/3에서 복시가 새로 발생하고 수술 전에 있던 사시의 상당수에서 눈운동 장애가 악화되는 단점이 있어, 요즘은 잘 시행하지 않고 내시경을 이용한 코 경유법을 주로 시행한다.

지방 제거 감압술

아래 가쪽, 아래 안쪽, 또는 위 안쪽의 결막 구석에 절개를 하여 안구 뒤쪽의 지방을 제거하는 방법으로 단독으로 시술하기도 하지만 대개 뼈를 제거하는 감압술을 하면서 보조적으로 사용하는 경우가 많으며, 지방을 약 1 ml 제거할 때 눈이 0.7~1 mm 들어가는 정도로 계산을 하고 시행한다.

수술 후 처치

술 후에는 압박하지 말고 냉찜질을 처음 48시간 동안 시행한다. 그 후에는 부기를 가라앉히기 위해 더운 찜질을 하루 2번 정도 시행한다. 수술 후 하루 정도는 methylprednisolone을 250~500 mg 정맥 주사로 사용하고 그 후는 경구 스테로이드를 1~2 주일에 걸쳐서 줄이면서 사용하고, 예방적으로 항생제와 점막 수축제를 투여한다.

수술 결과, 합병증

감압술 이후 안구 돌출의 호전 정도는 술기에 따라 다양하기 때문에 직접적인 비교가 어려우나 하벽과 내벽 감압술을 동시에 하는 경우 약 4~5 mm의 안구 돌출 개선이 보고되었다. 외벽 감압술의 경우에는 약 2.3~4 mm까지 다양한 안구 돌출 개선 효과가 보고되었고 내벽 감압술과 동반 하여 시행하면 4~5.5 mm까지 안구 돌줄 호전이 보고된 바 있다.

• 안와 출혈 : 심하면 시력 손실 등을 유발할 수 있기 때문에 유의해야 하며 특히 수술 중 지방 제거를 하는 경우에는 앙극 지짐기 등을 이용하여 꼼꼼히 지혈해야 한다.
• 뇌척수액 누출 : 내벽 감압술중 이마-벌집 봉합 위쪽으로 들어가서 체판을 뚫거나 외벽 감압술중 경막을 천공하여 발생한다. 천공 부위가 작으면 bone wax나 조직 아교 (tissue glue), 안와 지방 등으로 막으면 누출이 멈추기도 하지만 누출이 지속되면 천공 부위 봉합이 필요할 수 있다.
• 복시 : 안와벽에 연결된 외안근 pulley가 손상 받거나 수술 후 유착으로 인해 발생한다. 안구 운동 제한이 있거나 활동기에 있는 TAO 환자를 수술하는 경우 더 자주 발생할 수 있다.

외안근 수술

TAO에서 외안근이 섬유화로 비탄력적으로 되면 제한 근병증이 생기고 복시가 발생한다. 사시각이 크지 않은 경우에는 프리즘을 사용할 수 있으며, 최근에 발생하여 근육의 수축이 진행되고 있다고 생각되는 경우 보툴리눔 독소 주사를 시행 할 수 있으나 이미 섬유화가 진행된 경우는 효과가 없고 수술을 해야 한다. 가장 흔히 침범되는 근육은 하직근과 내직근이므로 상전과 외전의 장애가 가장 흔하며 그 다음은 상직근, 외직근의 순서로 온다. 외안근에 대한 수술을 시행하기 전에 최소 6개월간은 병이 안정되어야 한다. 수술은 주로 수축된 근육의 후전술을 시행하며 절제술은 잘 시행하지 않는다.

수술 방법

1. 국소 마취로 할 수도 있지만 전신 마취로 시행 하면서 조정 봉합법 (adjustable suture technique) 을 시행하는 것이 좋다.
2. 강제 견인 검사 (forced duction test) 를 시행해서 섬유화가 진행되어 제한 사시를 일으키는 근육을 수술하게 되며 TAO에서 가장 흔히 시행하는 수술은 하직근의 후전술이다. 하직근을 노출시키기 위해 각막 가장자리의 결막을 열고 구석 바탕 결막판 (fornix-based conjunctival flap) 을 아래로 젖힌다.
3. Westcott 가위를 사용하여 테논낭을 박리하며 제어 인대 (check ligament), 근육간 사이막 (intermuscular septum) 을 잘 박리해야 술 후 외안근의 움직임이 좋고 아랫눈꺼풀의 뒤당김 이 적다.
4. Double-armed 6-0 vicryl 봉합으로 근육의 양 끝을 단단히 걸어두고, Westcott 가위를 이용 하여 안구로부터 하직근을 분리한 후，double-armed 6-0 vicryl 을 근육 부착부의 공막에 통과시킨 후 임시 매듭을 지어 걸어 놓는다.

눈꺼풀 수술

아랫눈꺼풀 뒤당김의 교정

대개 하직근의 섬유화로 인해 아래 눈꺼풀의 뒤당김이 TAO에서 발생하며 그 외에 호르몬 작용에 의한 교감 신경의 자극, 안구 돌출, 하직근 후전술 등도 아랫눈꺼풀 뒤당김을 일으키는 복합적인 원인들로 작용한다. 대개 각막과 결막 노출을 일으키는 중요한 요소는 아랫눈꺼풀 뒤당김 때문이며 이로 인해 안구 자극 증상이 생기고 눈물 흘림 증상이 생긴다. 아랫눈꺼풀 뒤당김이 심하지 않은 경우에는 아래눈꺼풀 당김기의 후전술을 시행할 수 있으나 2 mm 이상인 경우에는 대부분 spacer를 이용해야 한다. 지금까지 spacer로 이용 된 이식편으로는 자가 이식편으로 귀 연골, 코 연골 점막, 눈꺼풀판 결막, 경구개 점막 등이 있고, 동종 이식편으로 공막, 보존 대퇴근막, 무세포 진피 동종 이식편 등이 있다. 이중에 자가 이식편으로는 요즈음 자가 경구개 점막 이식편이 가장 흔히 쓰이고 동종 이식 편으로는 무세포 진피 동종 이식편이 주로쓰 인다. 경구개점막이식편은 눈꺼풀판과 형태，두 께，경도가 유사하여 아래눈꺼풀모양으로 만들 기 쉽고 점막표면은 수 주 지나면 비각질편평상피로 바■뀐다. 자가귀연골도 적당한 spacer 재료로 많이 쓰이지 만 너무 벗벗하여 밖으로 보일 수도 있고 점막이 없는 점이 단점이다. 최근에 많이 쓰이는 무세포 진피동종이식편은 눈꺼풀판과 형태，경도，유연성 등에서 유사하며，다루기 쉽고，흡수 및 수축이 적 고，염증 및 거부반응이 적으며，자가이식편을 얻 기 위한 수술이 필요없어 수술시간을 줄일 수 있 는 장점이 있다.

참고