후고정 봉합
후고정 봉합 (posterior fixation suture) 은 Cuppers에 의해 처음 소개된 방법으로 Faden 수술로도 알려져 있다. 제일 눈위치 사시각에 영향을 미치지 않으면서 그 근육 작용 방향에서만 힘을 약화시키는 수술이다. 안구 적도 근처에서 외안근을 아래 공막에 영구적으로 봉합하여 뒤쪽에 새로운 외안근 부착부가 생긴다.
병태 생리
전통적으로 작용 기전은 안구와 외안근 접촉면을 감소시키는 것으로 알려져 왔으나, Clark 등은 높은 해상력의 MRI나 사체 연구, 수술 중 견인 검사 등을 통해 외안근 수축을 방해하는 직접적인 기계적 제한이 후봉합과 직근 pulley 사이에 발생하고 이 기계적 제한으로 수술 후 외안근 힘이 감소한다고 하였다.
분류
- 전통적 후봉합술
- pulley 후봉합술 : 공막 봉합이 없는 변형된 후봉합술을 소개하면서 이 새로운 수술법을 'pulley 후봉합'이라 명하였으며, 이 방법이 조절 눈모음비가 높은 후천 내사시 일차 치료에 전통적인 공막 후봉합만큼 효과가 있다고 보고했다. Clark 등은 이 수술이 근거리에서 비교적 더 큰 효과를 가지면서 내직근 후전술 효과를 증대시킨다고 하였으며, 수술 후 융합 가능성이 적은 환자에서 이 수술을 한눈 후전-절제술과 함께
단점
접근과 노출이 어려워 공막이 천공되기 쉽다.
적응증
- 해리 수직 편위 : 상직근 후봉합술만 한 경우에 비해 후전술과 후봉합술을 병행한 경우에 효과가 우수했다는 보가 있다.
- 양상전근 마비
- 듀안 안구후퇴 증후군
- 안와 골절 후 발생한 비일치 사시
- 높은 조절 눈모음 비(AC/A비)를 가진 내사시
과정 또는 용법
(오른쪽 내직근 후봉합술)
- 안구를 최대한 바깥쪽으로 당겨야 하며, 원래 근부착부에서 공막을 통해 2개의 견인 봉합이 추가로 시행될 수도 있다. 후방 고정 부위를 표시하는 동안 적도 후방의 공막을 노출시키기 위해 Desmarres 눈꺼풀 당김기가 사용된다.
- 호보다 현을 측정하는 밀림자는 9mm를 넘어서면 부정확해지므로, 9mm가 넘는 후방 고정을 표시하기 위해서는 구부러진 Scott ruler를 사용한다. 더 긴 호를 측정할 떄 부정확한 양은 안축장 길이에 달려있다. Scott ruler는 작은 눈에서는 12mm, 큰 눈에서는 14mm보다 긴 호 길이를 측정할 때 의미있는 측정 오차를 보일 수 있다.
- 5-0 Dacron(R)으로 내직근 위와 아래 가장자리 14mm 뒤쪽 공막에 봉합한다. 당김기로 위쪽 또아리 정맥이 다치지 않도록 주의한다.
- 근육을 후전하여 공막에 재부착 후 매듭을 묶는다. 제일 눈위치에서 사시가 없으면 수술은 후전 없이 진행한다.
- 보조자가 작은 갈고리로 근육 가장자리를 당기는 동안, 이미 공막에 시행되었던 위쪽 봉합은 근육 밑면으로부터 근육 가장자리 2~3mm를 포함하도록 근육을 통과시키며 이 봉합은 단단히 묶은 후 절단하고 아래쪽 봉합도 같은 과정을 반복한다.
- 근육이 단단히 고정되어 있는지 확인한 후 창상을 닫는다.