양막 이식
양막 이식 (amniotic membrane transplantation; AMT)
양막은 임상 질환에서 각막과 결막 재건에 사용되며, 현재 안구 표면과 각막의 수술에 매우 많이 사용되고 있다. 그러나 양막이 기존 치료와 비교하여 더 우월하다는 과학적 증거는 아직 적다. 반흔을 줄이고 신생혈관을 억제하며 항염증 효과가 있고 그 바닥막은 상피화와 창상 치유를 돕는 특성이 있끼 때문에 군날개 수술에도 사용할 수 있다.
원리
양막에 대한 임상 결과를 보조하는 기초 연구로 Fukuda 등은 양막에 있는 제 4형 아교질과 라미닌을 연구한 결과, 제 4형 아교질의 α-subchain 이 결막과 동일하다는 것을 밝혀내고 양막이 결막 결손을 대체할 수 있는 재료라고 보고했다. 또한 양막은 TGF-β 신호 전달 체계를 억제하므로 안구 표면 수술에 사용하면 반흔과 섬유화를 억제할 수 있다고 기술했다.
적응증
- 결막 성형을 위한 이식
- 각막 표면 성형을 위한 영구 이식
- 각막 표면 성형을 위한 일시 이식
- 윤부 줄기세포 결핍에서의 이식
- 윤부 줄기세포 배양을 위한 기질로서의 양막
수술 방법
1. 일시 이식 : 기질 손상이 없는 상피 결손 시 양막을 상피쪽이 밑으로 가도록 덮고 윤부 근처에서 봉합한다. 양막은 외부의 자극으로부터 안구 표면을 보호하고 염증을 억제하여 양막 아래로 상피화를 유도한다. 이식된 양막은 제거하며, 그대로 두면 흡수되거나 자연적으로 탈락된다.
2. 영구 이식 : 상피나 기질에 결손이 있을 때 시행하며 양막 상피 바닥막층이 위를 향하도록 이식하는데, 양막 크기는 결손 부위보다 작아야 한다. 기질 결손 부위를 양막이 대체하여 새로 제공된 바닥막 위로 세포가 자라 들어오게 된다. 각막이 얇아졌거나 녹아 있다면 여러 겹으로 이식할 수 있다. 상피화가 양막 위로 이루어지며, 이 양막은 흡수되기 전까지는 기질 내에 융합되어 있게 된다.
3. 복합 이식 : 안쪽 양막은 양막 상피층이 위로 향하도록 영구 이식으로 봉합되어 있고 그 위에 상처 부위보다 크게 양막 상피층이 아래를 향하도록 두번째 양막이 일시 이식된 형태이다. 두번째 양막은 아래 영구 이식된 양막 위에서 상피 회복을 돕고 상처를 보호하는 역할을 한 후 제거된다.
군날개 수술에서의 양막 이식
Prabhasawat 등은 군날개 수술에 양막을 이용한 연구 결과 재발률이 단순 절제 후 봉합 시 45%, 자가 결막 이식 시 4.9%, 양막 이식에서 14.8%를 보여 양막 이식이 자가 결막 이식보다는 못하지만 단속 절제 후 봉합 수술에 비해 재발률을 감소시킨다고 보고했다. 이후 Solomon 등이 연구를 통해 결막하 섬유 혈관 조직을 광범위하게 제거하고 결손 부위를 양막으로 덮는 수술을 통해 재발률을 9.5%까지 감소시켰다고 보고했다.
술기는 다음과 같다.
- 양막 이식편의 크기 : 조직 은행에서 제공하는 양막은 커서 일반적인 자가 결막 이식 때보다 더 넓고 크게 군날개 상피와 섬유 혈관 조직을 제거할 수 있으며, 노출된 부위를 충분히 덮을 수 있다. 게다가 군날개의 섬유 혈관 조직이 침범한 부위도 메울 수 있어 양막으로 안쪽 눈구석까지 덮는 것이 추천된다. 일반적으로 양막 이식편의 크기는 자가 결막 이식편보다 50~100% 큰데, 이는 상측에서 자가 결막을 떼어낼 수 있는 최대 크기에 해당한다.
- 공막 부위 준비 : 자가 결막 이식처럼 공막 부위에서 군날개의 섬유 혈관 조직을 제거하고 지혈시켜야 양막편 아래쪽의 출혈과 그 부위의 국소적 재발을 방지할 수 있다.
- 양막 적용 : 양막은 부드럽게 끈적거리지 않는 (상피-바닥막 쪽) 부위를 위로 위치시켜야 빠른 재상피화를 유도할 수 있다. 이식편은 10-0 vicyl 혹은 나일론을 적당한 장력으로 당겨 주면 결막 가장자리에 봉합해야 한다 충분하지 않은 봉합력은 이식편 늘어짐을 유발하여 상피화가 늦어지게 된다. 그리고 너무 강한 봉합력은 봉합 사이에 주름을 유발하여 이식편의 부족을 유발할 수 있다.
- 수술 후 처치 : 자가결막이식술과 마찬가지로 수술 후 스테로이드와 항생제 점안약이 몇 주 동안 필요하며 이식편의 재상피화를 매주 확인해야 한다 보통 재상피화는 2주면 완료된다. 환자는 최소 6개월 이상 경과 관찰이 필요하며, 재발에 대한 초기 징후가 생기면 즉시 재방문하도록 해야 한다.
부작용 및 합병증
합병증은 매우 적지만 봉합 관련 육아종, 무균 전방 축농 등이 보고되었다. 수술 후 양막 탈락은 적절한 봉합과 치료 콘택트렌즈로 해결된다. 영구 이식 후 기존의 상피하 막이 남아 있는 경우도 보고되었다. 가장 심각한 합병증은 바이러스나 균의 감염이다.