봄철 각결막염
봄철 각결막염 (vernal keratoconjunctivitis; VKC) 은 만성적인 알레르기 결막염으로, 계절성 악화가 일반적이지만 환자가 1년 내내 증상을 호소할 수도 있다.
역학
10세 이전에 발병하여 약 2~10년간 지속되며 대개 청소년 후기에 호전된다. 그러나 10%는 20세 이상에서도 발병하며, 어린 나이에는 남성이 우세하지만 나이가 들면 성비가 비슷해진다. 주로 기후가 건조하고 더운 지역의 젊은 연령층에서 잘 나타난다. 따라서 건조하고 더운 지중해 지역과 서아프리카에서 많이 발병하며, 북아메리카와 서유럽에서는 상대적으로 적게 발생한다.
병태 생리
결막하 조직의 고유질에서도 정상 조직에 비해 많은 호산구와 호중구가 발견되는데, 지연 과민반응과 연관성이 있다. 지연 과민반응은 T세포들에 의한 항원 인식으로부터 작동 단계가 시작된다. Class II MHC는 CD4+ T세포와 연관이 있고, Class I MHC는 CD8+ T세포와 연관이 있어 항원과 결합하면 염증을 자극하고 미생물을 죽이는 포식 세포를 활성화시키는 cytokine을 생산하여 결국 조직의 손상을 초래하도록 한다. CD4+ T세포와 CD8+ T세포가 전문적인 항원 제시 세포에 의해 제시되는 펩티드들을 인식하면 T림프구가 증식하고 분화되어 작동 T세포로 혈관 조직을 통해 말초 조직으로 이동한다. 작동 T세포는 조직에 있는 항원을 인식하고 감염을 제거하는 포식세포들을 활성화하는 cytokine을 분비하며 염증 반응을 자극한다. 포식세포의 T세포 매개 활성화는 interferon-γ에 의존적이다.
관련 질환
40~75%는 습진이나 천식 같은 다른 아토피 질환의 병력이 있고, 40~60%는 아토피 가족력이 있다.
증상
심한 가려움증과 눈부심이 주 증상이며, 이물감, 눈꺼풀처짐, 두텁고 끈끈한 점액분비물, 눈꺼풀 연축이 발생할 수 있다.
임상 소견
대부분 병변이 결막과 각막에 국한되는데, 주 병변이 주로 윤부나 윗눈꺼풀판에 나타난다. 아토피 각결막염에 비해 눈꺼풀 피부와 눈꺼풀 경계의 병변은 잘 발생하지 않는다.
- 눈꺼풀판형 : 유두는 경계가 명확하고 직경이 1mm보다 크고, 형광 물질에 염색되는 편평한 정상 부위를 나타내며, 두터운 점액 분비물로 인해 전형적인 자갈 모양 유두 (cobble stone papilla) 를 보인다. 이 때 각막의 상피층에는 표층 상피 결손이나 진무름, 궤양이 초래될 수도 있다.
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- 윤부형 : 유두는 젤라틴화되면서 융기되어 합쳐지는 경향이 있으며, 상피세포와 호산구의 집합인 Horner-Trantas dots가 윤부 주위 어디에서나 발견된다. 이러한 변화로 인해 각막 표면에 신생혈관이 생길 수 있으나, 결막 구석에서는 단축이나 결막붙음증이 나타나는 경우가 적다.
염증성 눈꺼풀판 결막의 매개 인자가 점상의 각막 상피염이나 진무름을 일으킬 수도 있다. 그리고 매우 끈끈한 점액 분비물이 나오면서 각막 상피층의 손상 부위에 섬유소와 점액의 플라크가 축적된다. 각막 상피층의 결손과 축적물에 의해 상피층의 재생이 느려지고 주위에서 신생혈관이 형성된다. 이런 병변을 소위 shield ulcer라고 부르는데, 주로 시축의 상부 지역에 자주 생기며 궤양 부위는 상피하 고리 모양의 흉터를 남긴다. 각막 주변부에서 호전과 악화가 반복되면 pseudogerontoxon이라는 회백색 침착물이 표면 기질에 생길 수도 있다. 이에 대해서는 과거력과 현재의 임상 소견을 통해 쉽게 진단할 수 있다.
조직병리
눈꺼풀판 결막 조직 검사에서 T세포가 관찰되는데, CD4+ T세포는 IgE를 합성하거나 IL-4 생산을 돕는다. 결막하 조직의 고유질은 염색상 metalloprotease-9, EGFR, VEGF, TGF-β, bFGF, PDGF, 염증 세포와 관계된 thymosin-β4 양성 소견을 보이고, 아교질 양도 증가되어 있다. 각막 상피층에서는 중요한 세포 부착 분자인 ICAM-1이 발현되며, eosinophil peroxidase가 각막 상피세포와 접촉 시 세포 부착 파괴를 유발하기도 한다. 눈물에서는 특정 IgE와 IgG가 발견되며, 히스타민과 트립신 분해 효소도 상승되어 있다. 그러나 혈청에서는 histaminase 수치가 감소되고 신경 성장 인자는 증가한다.
비수술적 치료
- 단기간 고용량 스테로이드 : 심한 계절적 악화가 나타나는 경우에 필요하며, 일반적으로 dexamethasone 0.1%, prednisolone phosphate 1%를 1주간 하루 8회 사용하면 현전히 증상이 완화된다.
- cromolyn sodium : 비만세포 안정제로서 임상적으료 유용하다.
- 스테로이드 pulse 요법
- 국소 비만세포 안정제
- 이중 작용 약물 : olopatadine, ketotifen