증식 당뇨 망막병증
증식 당뇨 망막병증 (proliferative diabetic retinopathy; PDR) 은 망막의 내경계막을 뚫고 유리체강 쪽으로 신생 혈관이 자라나는 것으로 정의될 수 있다. 유두혈관신생(NVD)은 신생혈관이 시신경유두의 혈관으로부터 유리체강 내로 자라난 것이며, 주변혈관신생(NVE)은 그 이외의 망막순환으로부터 신생혈관이 자라난 것이다.
역학
미국 위스콘신주의 역학 조사에 따르면 유병률은 제 1형에 해당하는 30세 이전에 진단된 당뇨병 환자에서 유병 기간이 5년 이하일 때 0%, 15년일 때 25% 이었고, 20년 이상에서 56% 이었다. 제 2형인 30세 이후에 진단된 당뇨병 환자에서의 유병률은 5년 이하에서 2%, 15년 이상에서 16% 이었다.
단계
가벼운 (mild), 중등도 (moderate), 고위험 (high risk), 진행된 (advanced) 증식성 당뇨 망막병증으로 분류하는데, 중등도 이하인 정우를 합해 '초기' 라고도 한다. 특히 임상적 으로 '고위험' 이 매우 중요하다.
고위험 증식성 당뇨 망막병증
다음 네 가지 위험 인자 중 세 가지 이상을 보일 때이다.
- 신생 혈관이 있는 것
- 신생 혈관의 위치가 시신경 유두 위나, 시신경 유두 경계에서 1 유두 직경 범위 내에 있는 것
- 신생 혈관의 정도가 중등도 이상인 것 (유두 혈관 신생에서는 시신경 유두 면적의 1/3~1/4 이상 크기 즉 표준 사진 10A 이상, 유두 혈관 신생이 없는 [[주변 혈관 신생]에서는 시신경 유두 면적 1/2 이상 크기)
- 유리체 출혈이나 망막전 출혈이 있는 것
유두 혈관 신생이 있을 때 중등도 이상의 주변 혈관 신생이 동반된다고 해서 그 위험이 더 이상 증가 하지 않기 때문에, 위험인자를 셀 때 주변 혈관 신생 유무와 정도는 유두 혈관 신생이 없을 때에만 고려한다. 유두 혈관 신생만 았으면 그 자체로 앞의 위험 인자 첫 두 기자를 충족시키게 되며, 만일 크기가 표준사진 10A 이상이라면 세번째 것도 해당하므로 고위험 증식성 당뇨 망막병증에 속하게 된다. 이러한 고위험 증식성 당뇨 망막병증을 달리 표현하면 다음과 같다.
- 표준 사진 10A 이상의 유두 혈관 신생이 있을 때
- 표준 사진 10A 미만의 유두 혈관 신생이 있으면서 유리체 출혈이나 망막전 출혈이 동반되었을 때
- 시신경 유두 1/2 크기 이상의 주변 혈관 신생이 있으면서 유리체 출혈이나 망막전 출혈이 동반되었을 때
2년 동안의 심한 시력 손상 위험도를 보면 비증식성일 때 3.2%, 초기 증식성일 때 7%, 고위험 증식성일 때 26.2%이었고, 4년 동안에는 각각 12.8%, 20.9%, 44%로 고위험 증식성에서 뚜렷이 증가되므로 즉각적인 범망막 광응고술을 권장하였다.
안저 소견
신생 혈관
신생 혈관은 시신경 유두 주위나 후극부에서 잘 발생한다. 처음에는 겨우 보일 정도로 미약하다가, 점차 증식되면서 그물 모양이나 방사상 형태로 퍼져 나가는 수레 바퀴 (cart-wheel) 모양의 전형적 모습을 띤다. 이 때 혈관 굵기는 시신경 유두 경계의 정맥 두께의 1/3 에서 1/4 정도이다. 그리고 이러한 진행 속도를 몇 주만에 커지는 것부다 몇 달 동안 변화가 없는 것까지 다양하다. 증식이 다 이뤄진 후에는 퇴행하여 섬유화 조직으로 대체될 수도 ㅣ있으며, 이런 과정 중에 후유리체 박리나 섬유 혈관 조직의 수축이 없다면 신생 혈관은 시력에 영향을 끼치지 않고 자연 경과를 거쳐 퇴행할 수도 있다.
- 시신경 유두 신생 혈관 : 시신경 유두 위나 시신경 유두 경계에서 1 유두 지름 범위 이내에서 생겼을 때
- 주변 혈관 신생 : 그보다 바깥에 생겼을 때
후유리체 박리, 유리체 출혈 및 망막앞 출혈
- 후유리체 박리
- 유리체 출혈 : 신생 혈관에 대한 유리체 견인은 약한 신생 혈관을 파열시켜 유리체강내 출혈을 일으킨다. 박리된 뒤유리체면 뒤쪽 공간의 액화된 유리체에서는 출혈이 퍼져 나타나며 흡수될 때까지 붉은 색을 띠는데, 그 기간은 수 주에 서 수개 월 걸린다. 반면 겔 상태 유리체 내에서의 출혈은뭉쳐 나타니며 흡수가 더 느린데, 다 흡수될 무렵에는 뿌연 흰색을 띤다. 때로 후극부의 뒤유리체 면에 구멍이 생기면 앞쪽의 겔유리체가 이를 통해 뒤로 빠져나가 겔유리체 내 출혈이 박리된 뒤쪽 공간에서 관찰되기도 한다.
- 망막앞 출혈 : 응고되지 않아 수면 (fluid level) 을 보이는 배 모양의 출혈과, 망막 앞이나 내경계막 아래 피떡처럼 얹혀있는 형태가 있다. 특히 후자의 경우 황반에 위치할 때 황반앞 출혈 (premacular hemorrhage) 이라고 부르는데, 출혈이 흡수되고 난 후에도 황반에 심한 섬유화 증식이나 견인 망막 박리가 생기는 경우가 많아 조기 유리체 절제술의 대상이 된다.
섬유화 증식, 견인 망막 박리
퇴행 증식성 당뇨 망막병증 (involutional PDR)
증식성 당뇨 망막병증은 계속 진행되다 때로는 퇴행기를 맞게 된다. 심하게 유착된 부위를 제외하고는 뒤유리체 박리가 모두 일어나고 섬유 혈관 증식도 멈춘 상태가 된다. 대개 견인 망막 박리가 있는데, 견인하는 섬유 조직이나 망막이 모두 얇아 보이며, 시신경 유두는 창백하고, 망막 세동맥은 가늘어진다. 반면 망막 출혈이나 미세혈관류 등의 변화는 사라져, 언뜻 보기에는 당뇨 망막병증이 심하지 않은 것처럼 보이기도 한다. 이 때 시력은 대개 불량한데 그 원인은 황반이 포함된 견인 망막 박리나 황반 허혈, 오래 지속된 황반 부종, 시신경 병증 때문이다.