가시 아메바 각막염

가시 아메바 각막염 (acanthoamoeba keratitis)

역학

1975년 미국에서 첫 증례가 보고된 이후 1990년까지 환자가 현저히 증가하였고, 그 이후에는 점차 감소했다. 첫 환자가 발견된 이후 가시아메바 각막염 환자가 증가한 이유는 (1) 이 질환에 대한 안과 의사들의 인지와 지식이 높아진 점, (2) 콘택트렌즈 사용자 수가 증가한 점, (3) 콘택트렌즈 및 용기의 불충분한 소독 관리, (4) 살충 효과가 불완전한 다용도 보존액의 광범위한 사용 등이라고 생각된다. 1975~1981년 사이에는 단 10명의 환자가 보고되었지만 1981년부터 1990년대 말까지 미국에서 100명 이상의 환자가 보고되었고, 영구에서는 1997년까지 약 400명 가까운 환자가 보고되었다.
발생 빈도는 나라와 지역마다 큰 차이가 있으며, 현재까지 전 세계적으로 수천명 이상의 환자가 진단된 것으로 추정된다. 이 질환은 특히 콘택트렌즈 착용과 밀접한 관계가 있어, 1985~1987년까지 렌즈 사용자 100만명 당 *65~2.01명의 환자가 발생한 것으로 보고되었다. 조사에 따라 차이는 있지만 1989년 미국의 보고에 따르면 발병은 렌즈 사용 인구 1만명 당 0.01명이었고, 영국은 0.19명, 스코틀랜드는 1.49명이었다. Mathers 등은 발생 빈도를 렌즈 사용자 1만명 당 1명 이상으로 주장하고 있다.

원인

현재까지 9종의 가시아메바가 각막염을 일으키는 것으로 보고되었는데, Acanthoamoeba castellani, A. polyphaga, A. hatchetti, A. culbertsoni, A. rhysodes, A. lugdunesis, A. quina, A. griffin, A. triangularis 등이다.

병태 생리

가시아메바는 특성상 거의 모든 종류의 콘택트렌즈 표면에 부착할 능력이 있는 것으로 보이며, 수분 함유가 적은 하드렌즈보다는 소프트렌즈에 더 잘 부착한다. 영양형은 모든 종류의 렌즈에 대한 부착 능력이 뛰어나지만 포낭은 소프트렌즈엠나 부착 능력을 보인다. 종류에 따른 차이를 보면, 영양형 뿐만 아니라 포낭도 매일 착용 렌즈나 장기 착용 렌즈보다는 일회용 렌즈에 부착하는 능력이 떨어진다. 콘택트렌즈 표면에 형성된 균막은 발병하는데 중요한 요소가 된는데, 균막이 존재한다는 것은 렌즈나 렌즈 보관 용기가 세균에 오염되어 있다는 것을 의미한다.

위험 인자

• 콘택트렌즈 착용 : 1998년 조사된 바에 의하면 전세계적으로 약 1억 2천만명이 콘택트렌즈를 사용하고 있다. 시력 교정 및 미용적인 목적 등으로 인해 콘택트렌즈 사용 범위가 증가하고 있는 추세로 미루어볼 때 이에 의한 가시아메바 각막염은 지속적으로 발생할 것으로 추정된다. 보고에 의하면 콘택트렌즈를 착용하는 사람이 감염 각막염에 걸릴 확률은 착용하지 않는 사람에 비해 80배 정도 높은 것으로 나타났다.
• 외상에 의한 각막 상피 손상
• 가시아메바에 오염된 콘택트렌즈나 렌즈 용기액, 기타 오염된 물(호수, 수영장 등)이 손상된 각막에 침투하는 것

임상 소견

• 초기 (상피 각막염, 감염 후 1~2주 내) : 특징적이지 않을 수도 있으며 형태가 다양하게 나타난다. 가시아메바에 의한 표층 상피세포층의 손상 및 세포 탈락때문에 각막 진무름과 같은 양상을 보이나, 자세히 살펴보면 진무름 외에 다른 부위의 상피 표면이 융기되는 등 불규칙한 표면이 나타난다. 이 경우 형광 염색을 하면 확실히 알아볼 수 있다. 또한 상피세포들의 부종으로 인해 상피층의 투명성 저하가 나타날 수 있는데, 이 때문에 초기에는 단순히 콘택트렌즈에 의한 상피 진무름으로 진단할 수도 있다. 증상이 진행되어 전반적인 상피층 손상으로 이어지면 거짓 가지모양 소견을 보이기도 한다. 따라서 이 시기에는 각막 진무름이나 단순포진 각막염으로 오진하여 치료하는 경우가 흔하다.
  이 시기에 환자는 각막 병변이 심하지 않음에도 불구하고 심한 눈통증을 호소하며 시력 저하, 충혈, 눈물 흘림, 눈부심이 심하여 눈을 잘 뜨지 못하는 증상을 보인다.

방사상 신경염 (radial keratoneuritis)

비교적 특징적이 소견이며, 보고에 따라 빈도가 다양하여 2~57%의 환자에서 나타난다. 이는 가시아메바가 각막 신경세포에 친화력이 있어 그 주변에 모여 신경세포 사멸을 일으키기 때문에 나타나는 현상으로, 소견에 비해 심한 눈통증을 유발하는 이유가 여기에 있다.

발병 초기에 보이면 임상적으로 쉽게 확신하고 실험실 검사가 나올 때까지 일단 항아메바 치료를 시작할 수 있다. 표층 상피세포층의 부분적 탈락으로 인해 각막의 투명성이 저하되어 보이며, 때로 상피세포 탈락 부위에 실모양체 점액이 붙어있기도 하다. 세포가 탈락된 부위는 형광 염색으로 구분되며, 표면이 불규칙함을 볼 수 있다.

비수술적 치료

• 0.02% PHMB (polyhexamethylene biguanide) : 1990년대 들어 영양형 및 포낭형 모두를 효과적으로 사멸시키는 것이 알려졌고, 이후에는 하루 6~24번 점안하여 각막 상피에 심한 독성을 미치지 않고도 성공적인 치료를 기대할 수 있게 되었다. 이러한 치료는 횟수를 줄이며 수주에서 수개월간 지속해야 하며, 상태에 따라 1년이나 그 이상을 유지하기도 한다. 외국에서 임상 충주에 대한 각종 항아메바 약물의 효능을 비교한 결과에 따르면, 현재까지는 PHMB와 chlorhexidine이 살충 효과가 가장 우수함을 알 수 있다.
• chlorhexidine : biguanide 계열의 약물이며, chlorhexidine digluconate 0.02%가 영양형과 포낭형의 살충에 효과적이라고 알려져 있다. 세포막-작용 양이온 약물로서, 알칼리 pH에서 음성을 띠는 가시아메바 세포막의 표면에 강력하게 부착하여 세포막 구조와 투과성에 변화를 일으켜 세포질 내 이온, 수분과 각종 세포질 내용물이 유출되게 하여 살충을 초래한다. 그러나 실험실 연구에서 0.02% 이상은 인체 세포에서 PHMB보다 더 큰 독성을 보인다. 임상적으로도 0.02%를 점안하면 환자가 심한 각막 자극감을 호소하며 전반적인 표층 각막상피 진무름을 일으킨다.
• 항진균제 (clotrimazole, itraconazole) : 초기를 지나 진행이 된 경우에는 항아메바 약물 투여와 더불어 1~2달간 경구 투여한다. 이 때 2주마다 간기능 검사를 시행하여 약물에 의한 간독성 발생 유무를 확인하여야 한다. azole 성분의 이 약물들은 아메바의 증식을 막고 포낭 형성을 억제하는 효과가 있지만 단독 사용으로는 완치를 기대하기 어려우므로 보조 약물로 사용한다.
• 조절마비제 (2% homatropine) : 눈 통증을 완화하고 홍채뒤 유착 등을 예방한다.
• 안압 하강제 : 전방 염증이 심하여 안압 상승이 동반되면 투여한다.
• 스테로이드 : 일시적으로 각막이나 공막의 염증을 완화하고 눈 통증을 줄일 수 있으나 결국은 감염을 만성화하여 치료 결과를 악화시킨다. 또한 초기에 사용하면 전형적인 각막염 소견 등의 발현을 어렵게 하여 오진을 유도할 수 있으며 항아메바 약물의 효과를 판정하기 어렵게 하므로 사용하지 않는 것이 좋다. 가시아메바의 포낭 상태를 영양형 상태로 변환시키는 효과를 일으키는 문제점이 있다고 알려져 있다.

수술적 치료

• 각막 상피 절제술 : 감염 초기에 약물 치료와 함께 시행하면 치료에 도움이 된다. 병변에서 가시아메바를 제거하는 효과가 있으며 약물을 잘 침투하게 하는 이점도 있다.
• 냉동 응고술 : 치료법이 개발되던 초기에는 각막 이식 직전에 냉동 응고술을 시행하여 남아 있는 아메바를 파괴하고 재발을 막고자 했다. 그러나 영양형은 -50~-130℃에서 파괴되나 포낭은 이 온도에서도 생존이 가능하기 때문에 효과적이지 못하고 심한 각막 손상을 유발하는 단점이 있었다.
• 양막 이식 : 약물 치료를 지속하면서 괴사한 각막을 절제하고 단일층 또는 두 층의 양막을 이식하는 방법이다. 약물 치료 효과를 유지하면서 궤양 치유를 촉진할 수 있으며 여러 번 시행할 수 있는 장점이 있다. 양막에는 단백 분해 효소 억제 물지 및 다양한 항염 물질이 함유되어 있으므로 염증을 줄이고 각막 조직을 재생시키는 데 도움이 된다. 다만 여러 점안약이 투여되는 상태에서 약물들에 의해 양막 조직 성분의 작용이 저해될 수 있으며, 가시아메바가 완전히 살충되지 않은 상태에서 양막 이식을 하는 것은 의미가 없었고, 또한 이식된 양막의 생존율도 좋지 않았다.
• 결막 이식 및 심부 각막 절제술 : 성공적인 치료 효과를 기대할 수 있다. 결국 광범위한 각막 절제술로 각막 내에 존재하는 가시아메바를 제거하고 이식한 결막의 혈관 및 림프관을 통해 백혈구, 대식 세포 및 림프구들이 효과적으로 병변으로 이동하면 남아 있는 가시아메바를 제거하는 효과를 기대할 수 있다. 다만 결막 이식으로 인하여 약물의 각막 병변 침투가 감퇴될 수 있다.
• 각막 이식 : 궁극적인 치료 방법이지만, 완전히 치료되어 각막에 가시아메바가 전혀 없거나 약물 치료를 충분히 하여 주변부 각막에 염증이 없고 중심부에만 병변이 있는 경우에만 시행해야 성공률이 높다. 완전히 치료되지 않아 주변 각막에 가시아메바가 남아 있거나 염증이 심하고 신생 혈관이 많이 남아 있는 상태에서 이식을 하면 실패율이 높다. 특히 남아 있는 가시아메바로 인하여 환자의 각막 및 이식한 각막에서 재발하는 경우는 수술 후 스테로이드 사용, 항아메바 약물의 약효 저하 및 내성 등의 위험성이 있으며, 감염이 안구 전체로 전파되어 안구를 적출하는 경우도 발생한다. 따라서 각막 이식은 천공이나 공막 침범 등의 긴박한 상태가 아닌 경우 감염이 완전히 치료된 이후 시행하는 것이 원칙이다. 대부분 성공적이나 감염 재발, 이식 거부 반응, 각막 실질 괴사 및 방수 유출, 녹내장 및 백내장이 합병될 수 있다.