범망막 광응고
범망막 광응고술 (panretinal photocoagulation; PRP)[1]
역사
증식 당뇨 망막병증을 치료하기 위해 처음에는 강한 에너지의 빛으로 망막의 신생 혈관을 직접 광응고하려는 시도가 있었다. 이 때 신생 혈관 주변 넓은 부위의 망막이 함께 지져지면, 흥미롭게도 응고하려 했던 신생 혈관에서 먼 곳의, 직접 광응고하지 않은 신생 혈관도 시간이 흐름에 따라 아울러 위축된다는 사실이 관찰되었다. 또 여러가지 이유로 한 쪽 눈에 넓게 망막에 퇴행성 변화가 있는 환자나 시신경 위축이 있는 환자, 한쪽에만 심한 근시성 변화가 있는 당뇨병 환자들에서 양안을 비교하니, 망막에 퇴행성 변화가 있는 쪽 눈에서는 당뇨 망막병증이 안 일어났거나 훨씬 덜 일어난다는 사실이 알려졌다. 위의 두 가지 사실에서 Aiello와 Beetham은 신생혈관을 직접 광응고하지 않고도 망막을 넓게 광응고하여 비교적 무해한 퇴행성 변화를 일으키면, 망막의 신생혈관이 줄어들 것으로 생각하였고, 루비 레이저를 써서 환자의 눈에 직접 적용하여 실제로 망막의 신생혈관이 위축됨을 보고하였다.
적응증
치료 기구
- 레이저 : 여러 종류의 레이저를 사용하는데, 아르곤 레이저를 가장 많이 쓰고 있고, 특히 초록 아르곤(514nm)을 많이 쓴다. 청록 아르곤(488nm)은 눈 속에서 많이 산란되고 필터를 통과하여 장기적으로는 시술자의 망막 황반 부위를 손상시킬 염려가 있어 예전보다 덜 쓰인다. 빨강 크립톤 레이저(647nm)는 파장이 길어 침투력이 강하므로, 핵경화 백내장이나 가벼운 유리체 출혈이 있어도 광응고를 할 수 있다는 장점이 있다. 망막에 대한 광응고 효과는 아르곤 레이저와 비슷하다. 다이오드 레이저는 가볍고 부피가 작으므로 쉽게 움직일 수 있는 장점이 있고, 좀 더 장파장(780~850nm)이어서 침투력이 좋아 눈 속의 혼탁이 있을 경우에도 효과적으로 사용할 수 있다. 그러나 상대적으로 눈 조직 깊숙이 에너지가 들어가서 통증을 더 맣이 일으킬 가능성이 있다.
최근에는 PASCAL이 등장하여 사용이 증가하는 추세다. - 렌즈 : 가장 고전적인 렌즈는 골드만 삼면경이며, DRS에서 500㎛ 크기의 레이저라 함은 이 골드만 삼면경을 썼을 때를 말한다. 광응고할 때에 특히 주변부의 망막이 잘 보여서 편리하다. 그러나 시술 시야가 좁기 때문에 계속 움직여야 하는 점이 불편하고, 후극부 근처에서 시행할 때는 황반부를 다치지 않게 조심해야 한다.
골드만 삼면경을 쓸 때의 불편함을 해소하고 후극부를 광응고할 때 안전하게 할 수 있도록 여러가지 범안저 렌즈가 개발되어 쓰이고 있다. 이 렌즈들은 도상이어서 상하좌우가 바뀌므로 처음에는 약간의 숙련 과정이 필요하나, 안저 전체가 한 시야에 들어오므로 편리하다. 그러나 주변부 망막을 광응고할 때는 골드만 렌즈만큼 아주 먼 주변부가 보이지는 않는다. 이런 범안저 렌즈를 쓰면 레이저광이 골드만 렌즈보다 확대되므로, 세극등에서 같은 크기의 레이저를 쓰더라도 더 강한 레이저 세기가 필요하다. - 마취 : 일반적으로 통증이 별로 없으므로 점안 마취제로 각막과 결막만 마취하고 렌즈를 사용하여 시술이 가능하다. 그러나 환자에 따라 통증을 많이 느낄 수도 있는데, 이럴 때에는 구후 마취를 하고 시행할 것을 고려할 수 있다. 특히 한번에 광응고를 다하기 위해서 크고 강한 레이저를 넓은 부위에 한꺼번에 시행할 때는 구후 마취가 더 편리할 수 있다. 또 크립톤이나 다이오드 레이저는 눈 조직 깊숙이 화상을 일으켜 통증이 심할 수 있으며, 이럴 때에는 구후 마취를 하면 통증을 없앨 수 있어 편리하다.
방법
몇 개의 응고반을 만드는 것이 적절한가 하는 것은 환자마다 필요한 개수가 다를 수 있으므로 절대치를 제시할 수는 없다. 참고로 DRS에서 추천하는 것은 500㎛ 크기의 레이저를 800~1,600개 쏘는 것이다. 그러나 각 개인마다 광응고 치료 후에 면밀히 경과 관찰을 하고, 필요하면 광응고 치료를 추가하는 것이 더 좋은 방법이라고 생각한다. 범안저 렌즈로 황반을 중심으로 2~3유두지름 떨어진 부위에, 가능하면 이측 혈관궁 바깥으로 경계선을 미리 만들어 놓으면, 나중에 골드만 삼면경으로 시술할 때 황반을 침범할 위험을 줄일 수 있다. 또 비교적 먼 주변부까지 볼 수 있는 범안저 렌즈만으로 모든 광응고를 시행할 수도 있다. 비측 망막에 시행할 때는, 시신경과는 적어도 한 유두지름 이상 떨어진 곳에서부터 시행하면 시신경 유두에 예기치 않은 손상을 줄 위험을 덜 수 있다. 첫 번째로 시술할 때는 광응고반 사이에 적어도 1~*5개 정도의 간격을 두는 것이 추천된다.
대개 황반부를 중심으로 2~3유두지름 밖에서 시작하여 적도부까지 시행한다. 큰 응고반으로 한 번에 다 끝낼 수도 있고, 작은 응고반으로 여러 번에 걸쳐 시행할 수도 있다. ETDRS에서 빽빽이 뿌리기의 경우는 500㎛, 0.1초로 1,200~1,600개 정도의 아르곤 레이저 응고반을 만드는 것을 표준으로 하였고, 이를 2번에 나누어 할 경우 2주 이상, 3번 이상으로 나누어 할 경우 4일 이상 간격을 띄어서 할 것을 권하고 있다. 일반적으로는 3번 정도에 나누어, 500㎛ 크기로 한 번에 500개 전후의 응고반을 만드는 것이 추천된다.
합병증
시력 저하
가장 중요한 합병증이며, 치료 후의 일시적인 시력 저하는 제법 많으나 몇 주일 지나면 대개는 회복된다. 그러나 영구적인 시력 저하가 일어나는 경우도 있는데, DRS의 결과를 보면 아르곤 레이저를 시행했을 경우 1줄 정도의 시력 저하가 11%, 2줄 이상 시력 저하가 3%로 모두 14%의 환자에서 영구적인 시력 저하가 있었음을 보고하였고 다른 연구자들의 보고도 범망막 광응고 뒤에 20~25%의 시력 감소가 있었다고 하였다. 범망막 광응고 뒤의 시력 감소는 특히 황반 부종이 심한 눈에서 많이 나타나서 황반 부종이 시력 저하의 최대의 원인임을 알 수 있다. 따라서 시력 저하를 막기 위해서는 황반 부종을 최대한 억제해야 한다.
맥락막 박리, 삼출 망막 박리
굉응고를 심하게 했을 경우에 생긴다 망막주변부에 생기는 것이 보통이고 중심부까지 생기는 경우는 드물며 저절로 없어지므로 특별히 치료는 필요 없다.
맥락막이나 망막의 출혈
레이저를 작고 강하게 했을 때 생기며，이때도 특별한 치료는 필요하지 않다.
맥락막 신생혈관
보고되어 있으나, 범망막 광응고는 원래 망막 주변부에 시행하므로 맥락막의 신생혈관도 망막 주변부에 생기고 따로 치료할 필요는 없다.
황반 응고
갑작스러운 눈의 움직임으로 올 수 있으나, 시술자가 방향 감각을 잃어 발생할 가능성도 있으므로 항상 주의하여야 한다. 다행히 중심와 한복판에 생기는 경우는 매우 드물고, 중심와 바로 옆의 망막에 화상을 입어 암점을 호소할 수 있다. 시간이 지나면 처음보다는 시력이 호전되는 경우가 많다.
유리체 출혈
요즈음은 신생 혈관을 직접 광응고하는 경우가 드물어서 광응고 때문에 신생 혈관이 터져 유리체 출혈이 발생하는 경우는 거의 없다. 출혈은 대개 범망막 광응고의 효과가 아직 나타나지 않았거나 광응고의 양이 부족하여，신생혈관의 위축이 완전히 일어나지 못하여 발생하였을 가능성이 많다. 열심히 광응고를 하여도 신생 혈관이 위축되지 않는 경우도 있다. 다만 신생 혈관에 유착된 투명한 유리체에 광응고가 가해지면 견인이 더 심해져 견인 망막 박리나 출혈을 일으킬 수 있으므로 신생 혈관 주변에 광응고를 할 때는 유의하여야 한다.